技术负责人：
年月日
设计单位
项目负责人：
年月日
监理单位
监理工程师
年月日
建设单位和使用单位
建设单位现场代表：
使用单位项目负责人：
现
年月日
2、HDPE土工膜表面平整顺直，切口平直，无机械（加工）划痕，无气泡和杂物，无裂纹，符合规范要求。
3、HDPE土工膜焊缝搭接宽度≥10cm，符合设计要求，焊缝质量合格。
4、反滤包按设计施工图施工，底层粘土夯实，铺20cm厚碎石层，碎石上铺3cm厚砂砾，面层覆盖350g/m2土工布。
验收意工程质量验收记录
单位工程名称
xxxxxxx
工程编号
分项工程名称
防渗土工膜工程
验收项目
A区DE段堆放场
验收依据：施工图图号xxxxx，设计变更（编号）及国家/行业现行标准CJ/T234-2006等。
工
程
验
收
内
容
1、A区DE段堆放场HDPE防渗土工膜铺设，面积为6000m2，铺设方式为热熔焊接，基底无树根、瓦砾、石子、砼颗粒等尖棱杂物，压实度符合设计要求。