表一
贫困户家庭基本情况统计表
一、基本信息
户主姓名: 性别: 年龄：联系电话:
家庭住址：_______ 乡镇(街道) _____村(居)_____社
贫困户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□独生子女□双女户
二、家庭成员信息
序号姓名
性
别
证件号码
与户
主关
系
民
族
政治
面貌
文化
程度
在校生
情况
健
康
状
况
劳动
技能
1 户主2
3
4
5
6
7
三、单独分户老人子女情况
序号姓名
性
别
与户
主关
系
文化
程度
健康
状况
工作情况（地
点、工种）
年收入情
况
赡养老人情况
1
2
3
4
5
四、致贫原因
主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
五、生产生活条件
耕地面积（亩）房屋结构
林地面积（亩）住房面积（平方米）
水面面积（亩）修建日期
林果面积（亩）是否危房□是□否退耕还林面积(亩) 搬迁意愿□是□否
填表人：户主签字：填表日期：年月日。