贫困户属性（单选）贫困户属性：低保贫困户 返贫原因
家庭住址：******* 省（区市）** 市（地、州、盟）******** 县（市、区、旗） ** 镇（乡） ** 联系电话： 无 开户银行：
识别标准（单选）国家标准 是否军烈属： 否 返贫年度
村委会 **
自然村（屯） 9号
银行账号：
贫困户属性（单选）贫困户属性：低保贫困户 返贫原因
2580
80
五、生产生活条件 2016年底 耕地面积（亩） 有效灌溉面积（亩） 林地面积（亩） 退耕还林面积（亩） 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） 水面面积（亩） 2 0.8 0 0 0 0 0 是否通生产用电 与村主干路距离(公里) 入户类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全 是 0.1 水泥路 40 是 否 安全 主要燃料类型 是否加入农民合作社 有无卫生厕所 电 否 有
附件1
贫困户信息采集表
一、基本情况： 2016年底 家庭住址：******* 省（区市）** 市（地、州、盟）******** 县（市、区、旗） ** 镇（乡） ** 联系电话： 无 开户银行：
识别标准（单选）国家标准 是否军烈属： 否 返贫年度 2017年底
村委会 **
自然村（屯） 9号
银行账号：
二、家庭成员信息 2016年底 序号
姓名 性别 证件号码 与户主 关系 民族 政治 面貌 文化 程度 在校生 情况 健康 状况 劳动 技能 务工状况 是否 是否参加 是否 务工 联系电话 务工时间 现役军人 大病保险 享受低保 企业名称
2017年底 序号
姓名 性别 证件号码 与户主 关系 民族 政治 面貌 文化 程度 在校生 情况 健康 状况 劳动 技能 务工状况 是否 是否参加 是否 务工 联系电话 务工时间 现役军人 大病保险 享受低保 企业名称
2017年底 耕地面积（亩） 有效灌溉面积（亩） 林地面积（亩） 退耕还林面积（亩） 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） 水面面积（亩） 2.19 0.8 0 0 0 0 0 是否通生产用电 与村主干路距离(公里) 入户类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全 六、帮扶责任人 2016年底 政治面貌 帮扶单位名称 是 0.5 水泥路 40 是 否 安全 主要燃料类型 是否加入农民合作社 有无卫生厕所 电 否 有
序号 1 2 序号 1 填表人：
姓名
隶属关系
性别
帮扶结束时间
是否第一书记
联系电话
姓名
隶属关系
性别 联系电话：
政治面貌
2017年底 帮扶单位名称 户主签名：
帮扶结束时间
Hale Waihona Puke 是否第一书记联系电话
填表时间：2017年11月30日
三、致贫原因 2016年底
主要致贫原因：因残 其他致贫原因：自身发展动力不足 2017年底 主要致贫原因：因残 其他致贫原因：自身发展动力不足
四、收入情况 2016年底
工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 五保金（元） 工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 五保金（元） 2600 2660 转移性收入（元） 计划生育金（元） 低保金（元） 生产经营性支出 （元） 2017年底 2100 3284.94 0 2210 转移性收入（元） 计划生育金（元） 低保金（元） 生产经营性支出 （元） 6311.61 0 2100 656.99 养老金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 1080 231.61 690 养老金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元）