心肌标志物及其临床意义
目录
第一部分 第二部分 关于心肌梗塞 心脏标志物
第三部分
心肌酶谱检测
第四部分
心肌蛋白检测
第五部分
B型利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）
心肌梗塞（MI）
心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）：
是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持 久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼 痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高 及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属 冠心病的一种严重类型。
心肌蛋白检测
不足之处:
由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差
心肌蛋白检测
C反应蛋白（CRP）：
CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器 官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、 神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞 等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP。
天门冬氨酸氨基转移酶（AST） （传统的心肌酶谱中包含）
1 3 2 3
肌酸激酶（CK）CK及其同工酶
乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶
4 3
α- 羟丁酸脱氢酶( α- HBDH )
心肌酶谱检测
天门冬氨酸氨基转移酶
天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶 （GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾， 胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测 定结果升高）。
组织 CK-MM(%) CK-MB (%) CK-BB (%)
骨骼肌
脑 心脏
98.9
0 78.7
1.1
2.7 20
0.06
97.3 1.3
胃
小肠 肾 肝
4.3
12 2.8 0
0
8 0 0
95.7
80 97.2 100
心肌酶谱检测
现在测定CK的主要方法是连续监测法：在CK的催化下，生 成ATP使葡萄糖磷酸化为葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脱氢酶 催化下，氧化NADP+为NADPH，340nm下监测NADPH的生 成率代表总CK。 血清CK-MB测定用免疫抑制法：在测定血清总CK活性后， 加入M亚基抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性，再 测定残余CK活性，即为CK-BB和CK-MB中的B亚单位活性.此法 忽略血清中少量的CK-BB。
心肌蛋白检测
临床意义：
CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。 CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和 死亡的危险性。 心衰 、急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高。 CRP升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风 湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎 症反应的一部分。特异性差。
命名 LD1 H4 亚单位组成 主要分布组织及细胞 心肌、红细胞、肾、白细胞、肝
LD2
LD3 LD4 LD5
H3M1
H2M2 H1M3 M4
白细胞、肾、红细胞、心肌、肝
白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋 巴细胞 肝、骨骼肌、白细胞、血小板 骨骼肌、肝、血小板
心肌酶谱检测
总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形成丙 酮酸,同时使氧化型辅酶Ⅰ(NAD+)受氢形成还原型辅酶 Ⅰ(NADH),后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH 的活力成正比. 而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD， 以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶，测出的即为 LD1活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各 同工酶的比例。
心肌蛋白检测
肌钙蛋白(CTn)：
心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位 (CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离 子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌 球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合 的有效抑制物。 CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合 两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型 CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的 早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏 死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续 时间长 。
心肌酶谱检测
日常中经常会碰到CK-MB大于CK的情况，主要是由于抑制法 检测CK-MB活性原理,当血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2 （巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M单体的抗体抑制）时，其B亚 基活性同CK-MB中B亚基一起被检测，检测活性结果自然明显高于 真实值，甚至出现CK-MB活性大于CK总活性的可能。现在推荐用 抗CK-MB单克隆抗体测定CK-MB同工酶。
心肌酶谱检测
肌酸激酶 CK ：
CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗 能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基 组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。 不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15 ％ -25％ 。各个同工酶存在的分布表:
心肌酶谱检测
信号缩氨酸(26aa) 分泌物 •BNP半衰期仅20min，血浆中可降解失 去抗原性，导致假阳性降低。NTproBNP半衰期为120min，血浆中不易 降解，故测定NT-proBNP反映BNP的分 泌
NT-proBNP
BNP(32、76aa)
利钠肽
临床意义：
辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估：
心肌蛋白检测
临床意义：
血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发 病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。 Mb的阴性预测价值为100％ ，在胸痛发作2-12小时内， 如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断 再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。 Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。 峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb>2000ug/L 为预后不良的指征。 升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性 休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、 进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾 功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红 蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。
心室肌和脑细胞1号染色体上的BNP基因可表达134个aa的前BNP前体（prpproBNP）,在 胞内水解下信号肽和108个aa的BNP前体释放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP进 一步水解为32和76个aa的BNP和BNP前体N端肽（NT-proBNP）。
PreproBNP(134aa)
proBNP(108aa)
心肌酶谱检测
临床意义:
在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续 5天或一周。 但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI 敏感性77.7％,特异性53.3％ ）,故单纯AST升高不能诊断心 肌损伤，而且分子较大，6~12h才升高，24h才达峰值，远 不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不 主张AST用于AMI诊断。
心肌酶谱检测
α- 羟丁酸脱氢酶( α- HBDH )
临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗 死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和 力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1 和LD2）活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾 和红细胞中。
心Байду номын сангаас酶谱检测
临床意义：
CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最 佳血清酶指标。AMI发病后3—8小时血清中CK、CK-MB增 高，24h达到高峰，2—3日恢复正常。 CK-MB的特异性和 敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有 助于疾病的诊断和病情进展的分析。 用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再 梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。 而且CK-MB高 峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。 肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。
BNP<100ng/L,心衰的可能性极小,其阴性预测值为90%, 如果BNP>500ng/L,心衰可能性极大,其阳性预测值为 90%。 心衰预后与监视的评估 急性冠脉综合征的危险分类 早期/轻度心脏功能不全
综述
AMI的血清心肌标志物及其检测时间
Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST＊
心肌蛋白检测
临床意义：
心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48 小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检 测微小损伤。 有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天， 有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的 一过性损伤。 肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用 于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白 浓度正常可排除急性心肌梗塞。
心肌酶谱检测
临床意义：
LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞 时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰， 1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经 恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为 CK-MB的补充检测。 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高， 但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而 LD1/LD2 ≥1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。
心肌酶谱检测
不足之处：
血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长 特异性低 血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于 再灌注。
心肌蛋白检测
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