心肌损伤标志物发展历程作者:佚名文章来源:互联网点击数: 1666 更新时间:2009-8-10临床观察发现,有些急性心梗没有临床症状,而且单一心电图敏感性较差,即便连续观察,阳性率至多达70%-80%。

这就就是说,有20%-30%必须依靠心肌酶诊断。

即便就是心电图阳性的病例,也需要心肌酶的配合来提高诊断的可靠性,观察疾病的演变、疗效与预后。

因为心肌损伤生化标志物能更准确地提供病情与预后信息。

心梗心梗就是心肌梗塞的简称。

心肌梗塞就是指在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉的血流中断,使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血,最终导致心肌的缺血性坏死。

过去20多年,我国一直沿用世界卫生组织对心肌梗死所下的定义:典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高与典型心电图变化中两者或三者的结合。

2000年9月,欧洲心脏病杂志与美国心脏病学院杂志同时发表了修订后的由欧洲心脏病学会有关专家批准的心肌梗死再定义的内容:具有下列任何条件之一可诊断急性演变中或新近心肌梗死:一、心肌坏死生化标志的典型升高与逐渐下降(指肌钙蛋白T或I)或较快增高与下降(指肌酸激酶MB 同工酶)至少伴下列情况之一者——心肌缺血症状,心电图出现病理性Q波,心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低),冠状动脉介入术(例如冠状动脉成形术)。

二、急性心肌梗死的病理变化。

具有下列任何条件之一可诊断已形成的心肌梗死:1、系列心电图出现新病理性Q波。

2、已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。

心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于:再定义强调了生化标志,把心肌坏死时血生化的变化指标(主要指肌钙蛋白T或I,肌酸激酶MB同工酶质量测定)提到很高的地位,这样就使许多微型(局灶性、显微镜性)、小型(小于10%的左心室肌)等心肌梗死的诊断成为可能;及时发现经皮冠状动脉干预术后出现的心肌梗死及反映预后;及时发现外科手术导致的心肌梗死及并发症,并对预后做出判断。

传统心肌酶谱心梗三项——新的心肌损伤标志物2001年9月17日发表在美国心脏病杂志上的一项研究表明,对于一名急诊就诊的胸痛患者,通过评估心脏肌钙蛋白(cTn)、肌酐激酶-MB(CK-MB)与肌红蛋白(Myo)水平可在90分钟内确诊病人就是否发生心梗。

在目前所有的心肌标志物中,cTn检测的敏感性与特异性就是最高的,CK-MB、CK与Myo等标志物特异性相对较差,但Myo具有高的阴性预测值,而CK-MB作为传统的心肌标志物还有它的应用价值,特别就是ACS的预后与介入治疗等方面又有新的应用。

因此,专家建议同时快速检测cTn与CK-MB与Myo来确诊ACS(冠心病急性冠脉综合征)。

值得注意的就是,肌红蛋白的心脏特异性不高。

肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病均可能引起肌红蛋白异常增高。

尽管肌红蛋白诊断特异性不高,但由于灵敏度高,检测阴性结果对于早期除外ACS诊断具有重要的价值。

而心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)(包括cTn I与cTn T)就是目前诊断心肌损伤或坏死特异性最强与灵敏性较高的生物标志物,在ACS的危险分层中也有重要的临床意义。

在心肌细胞膜完整状态下,cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环,故健康人血内不含或含极低量的cTnI与cTnT,当心肌缺血缺氧,发生变性坏死,细胞膜破损时,cTnI、cTnT弥散进入细胞间质,较早地出现在外周血中。

心肌肌钙蛋白在发病后出现较早(3-12小时),持续时间长(4-10天),而且对心肌损伤的敏感性与特异性都较高,就是目前诊断AMI最好的确定标志物。

1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断。

cTnT与cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白,在临床应用时各具特点。

欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学学会(ACC)以及美国心脏学会(AHA)发表了意见一致的文件,对检测MI(心肌梗死)的生化标志物的应用作出建议。

用于有缺血症状(如急性、进展性或新近的心肌梗死)的急性冠状动脉综合症(ASC)患者分级的重新定义的标准就是由依据血清(浆)心肌肌钙蛋白(I或T)浓度的升高而定的。

而在不稳定心绞痛与ST段未升高的MI患者的治疗中,新的ACC/AHA导则认为在有缺血症状的ASC患者中,心肌肌钙蛋白值升高可确立ST段未升高的心肌梗死的诊断,而心肌肌钙蛋白值正常则可确立不稳定心绞痛的诊断。

CK-MB1、绪言CK就是最常用的诊断急性心肌梗塞的指标。

血清CK水平提高的灵敏度就是很好的;心肌梗塞后CK随时间呈动态变化。

在心肌梗塞发生后的24小时内,如果血清CK水平没有发生明显升高然后又降低的变化,心肌梗塞将不会再发生。

CK有三种同工酶:CK-MM(骨骼肌)、CK-BB(脑)、CK-MB(心肌)。

CK-MB上要存在于心肌细胞中,其它组织含量极底,所以用CK-MB诊断心肌疾病特异性与灵敏度都好。

2、CK-MB的组织分布名称分布的主要器官与组织CK 骨骼肌〉心肌〉脑,消化道〉肺,肾〉肝,脾CK-MB ++ +++ 十一一CK-MM +++ 十一一一CK-BB 一一 ++ + 一3、CK-MB释放的特点发生急性心梗时,肌酸激酶的同工酶(CK-MB)释放出来进入到血流之中。

CK-MB的水平在2-4小时开始增高,在12个小时内达到高峰浓度,可高达正常上限10-12倍(8-24h),在48-72小时内恢复至正常水平。

长久以来CK-MB的连续测定已经被认为确诊急性心梗的“金标准”。

4、CK-MB的诊断价值4、1 早期诊断心肌梗死4、2 有助于非Q波急性心肌梗死的诊断据统计淮Q波急性心肌梗死发病率平均在21％左右。

在冠心病监护病房中有“急性胸痛”的病人中,有6％的病人CK总活力正常,但CK-MB升高,可能与微小梗塞有关。

4、3诊断梗塞延展或再梗死临床上梗塞延展的发生率较高,平均约23％左右,心电图的改变常常就是非特异性的。

如果心肌酶谱持续升高,特别就是CK—MB升高持续在72h以上,或心梗后48h升高的CK—MB下降后再次升高,即可诊断梗死延展或再梗死。

故有人建议每天连续监测CK—MB来识别梗死的延展。

4、4围手术期与围产期心肌损伤的诊断手术引起总CK的增高主要就是CK—MM,如果血中CK—MB含量超过总CK的5％,就应考虑心肌受到损害。

围产期妇女血中除CK—MM增高外可有CK—BB增高,如果要确定有无心肌的损伤,最好采用直接对CK—MB的单克隆抗体来测定CK—MB。

4、5判断心肌再灌注,其具体标准与建议详见下表心肌酶CK 建议标准敏感性特异性CK-MM 达峰值时间〈4h 10% 82% 达峰值时间〈16h 39% 81%CK-MB 下降率〉3、1%/h 87% 74-97% 60min内CK-MM3%/CK-MM1 >0、35 60% 100% CK-MM3升高率>0、18%/min 92% 100% 1h升高>0、0492% 20% 下壁心梗90min后增加2、2倍77% 100%前壁心梗90min 后增加2、5倍92%100%4.6临护急性与慢性心肌损害或药物对心肌的损害在病毒性心肌炎与局灶性心肌炎时,血中CK—MB升高,某些药物使部分病人心脏毒性损害,导致血清中CK—MB升高,但其升高幅度低于心肌梗死的值,对诊断与预后有参考价值。

4、7 血清CK-MB增高的非急性心肌梗塞a. 从骨骼肌中释放:外伤,手术,大面积烧伤,各种原因引起的肌炎或肌病,剧烈运动。

b. 慢性肾功能衰竭,中毒等。

c. 肿瘤组织产生甲状腺癌,前列腺癌。

d. 甲状腺功能下降。

心肌肌钙蛋白1、绪言1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断。

cTnT与cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白,在临床应用时各具特点,下面以cTnI为例说明。

心肌肌钙蛋白I(Cardiac Troponin I,cTnl)作为心肌损伤标志物,在临床上已应用了多年。

由于其高度的心肌特异性,对于心肌损伤的高度敏感性及较长的诊断窗口期,cTnI已被国外临床医生及检验人员广泛接受,正逐渐取代CK—MB,成为判断心肌损伤,特别就是诊断急性心梗的“金标准”。

正常人血中心肌肌钙蛋白很难检测到,心肌肌钙蛋白一般在心肌损伤后4-8小时在外周血中逐渐增高,最高值在12-24小时出现。

在心肌损伤后7-10天外周血中仍可探测到增高的心肌肌钙蛋白。

急性心梗病人的血中cTnI浓度可高达100-300ng／ml。

CTnI作为重要的心肌损伤标志物,可用于诊断:(1)心肌缺血性损伤A、急性心肌梗死B、不稳定心绞痛C、急性冠脉综合症预后预测(2)心肌非缺血性损害及心脏外伤或手术损害(3)鉴别诊断骨骼肌损伤2、心肌肌钙蛋白I的结构与功能肌钙蛋白复合体就是由3个亚基组成,在骨骼肌及心肌肌肉收缩活动中起重要的调节作用。

组成肌钙蛋白的3个亚基分别就是肌钙蛋白T、肌钙蛋白I及肌钙蛋白C。

肌钙蛋白T就是原肌球蛋白结合亚基,主要调节肌钙蛋白复合体与细肌丝间的相互作用。

肌钙蛋白I足肌原纤维AFP酶的抑制性亚单位。

肌钙蛋白C 足钙离子结合部位,主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。

肌钙蛋白T(TnT)及肌钙蛋白C(TnC)均具有心肌异构体及骨骼肌异构体两种形式。

Tnl只有一种心肌异构体,而TnT至少有4种心肌异构体。

TnC无心肌特异性异构体。

其中心肌肌钙蛋白I(cTnl)为基因长约6.2Kb,可以编码205个氨基酸,分子量为23.9KD的蛋白质。

ctnI非常特异地仅在心肌中表达,在肌肉及其她组织中从没有发现cTnI表达的例子。

3、心肌肌钙蛋白的释放特点在心肌内cTnI的含量大约为5mg／g湿重组织,cTnT含量约为10.8mg／g湿重组织。

心肌肌钙蛋白主要结合于心肌肌纤维中,少量的在胞浆中以游离形式存在。

正常人血中几乎探测不到cTnI,心肌细胞损伤时,cTnI即开始释放,以游离或复合物形式进入血液循环,游离的cTnI,cTnI首先释放于血中,随后由于蛋白逐渐降解使结合在肌纤维中的cTnI-cTnC,cTnI-cTnT-Tnc释放形成峰值。

游离于血中的cTnI单体就是非常不稳定的。

而cTnI-cTnC二聚体及cTnI-cTnC-cTnT三聚体稳定性要强的多。

心梗发生后,释放在血液中的肌钙蛋白升高持续时间比肌红蛋白与CK-MB长,这个过程一般就是7-10天。

4、心肌肌钙蛋白诊断心肌损伤的最佳指标在心肌肌钙蛋白得到广泛研究之前,早期心肌损伤的生化标志物主要限于肌红蛋白与CK-MB。

其中CK-MB曾一度被认为就是诊断心肌损伤特别就是心肌梗死的“金标准”而广泛应用多年。

然而不仅CK-MB血中存在的时间较短(1-4天)。

而且CK-MB在骨骼肌及大脑中也有表达,当骨骼肌及大脑损伤,特别就是慢性骨骼肌损伤及肌肉剧烈运动后,CK-MB都会有显著升高。