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２腔内修复术在Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｂ型主动脉夹层中的应用 由于Ｂ型主动脉夹层行降主动脉置换外科手术有很高的死亡率（３０天死亡率超过２５％）［１“，在严重的主 动脉患者使用内科保守治疗预后不佳，在１９９９年胸主动脉覆膜支架腔内修复术被成功报道以来得到广泛应用。 一项ｍｅｔａ分析【１剀报道了Ｂ型主动脉夹层腔内修复术的成功率为（９８．２±Ｏ．５）％，并发症发生率为（１１．１±１．４）％， 其中神经系统的并发症发生率为（２．９±０．７）％，截瘫的发生率较低（０．８±０．４）％。 腔内修复术后并发症发生率及死亡率明显低于外科手术。根据国际急性主动脉夹层登记注册研究，相对 于外科手术，腔内修复术患者有更好的临床预后【１４］。腔内修复术患者住院期间并发症发生率较外科手术治疗 低（２０．８％ｖｓ ４０．ｏ％，Ｐ＝０．０４），住院期间死亡率较外科手术低（３３．９％ｖＳ １０．６％，Ｐ＝０．００２ ｏ一项包含了１ ９５１例
脉相关死亡率（喊ｖｓ １６．９％，Ｐ＝０．０００５）以及主动脉进展率（４．１％ＶＳ ２８．１％，Ｐ＝Ｏ．００４）显著下降。研究发现，接受
腔内修复术的患者在第２－５年获益与其更高的假腔血栓化有关。正在进行的ＡＢＳＯＲＢ研究结果在未来可能给 我们带来更多关于急性主动脉夹层内科保守治疗与腔内修复活疗对比的资料【１“。Ｂ型主动脉夹层腔内修复术的 时机、覆膜支架覆盖的范围以及支架设计改进减少支架夹层逆撕等问题有待未来进一步研究和解决。 主动脉病变常常可累及分支血管，为了使得覆膜支架覆盖病变主动脉的同时保留重要的血管分支，近年来， “开窗分支支架技术”（矗ｅｎｅｓｔｒａｔｅｄ ａｎｄ ｓｉｄｅ～ｂｒａｎｃｈｅｄ ｉｎｏｄｕｌａｒ ｅｎｄｏｇｒａ丘）、“烟囱支架技术”（ｃｈｉｍｎｅｙ辨抵）及“三文治 技术”（ｓａｎｄｗｉｃｈｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）开始在主动脉瘤的腔内修复术中应用，在一些主动脉夹层患者中也开始尝试使用。 “开窗分支支架技术”是根据患者血管情况在对应于分支血管开口的主动脉覆膜支架上进行开窗的定制支 架，并在主动脉覆膜支架释放后在开窗处到分支血管置入覆膜支架【１川。该技术的优势在于更完整地对分支血 流进行保护。但该支架定制一般需要６～８周，尚未被允许在我国上市使用。“烟囱支架技术”主要应用在近端 锚定区不足的主动脉夹层患者中，通过在主动脉覆膜支架近端的外缘置入支架，建立从主动脉覆膜支架近端到 分支血管的通道，从而保存分支血流并获得更充分的近端锚定区１１９１。“三文治技术”在两个重叠的主动脉覆膜 支架之间置入到达分支血管的覆膜支架从而保留了支架中段的分支血管血流。“三文治技术”目前多被用于需 要在胸腹主动脉都需要置入覆膜支架的患者，对腹腔动脉分支血管血流进行保护【２”】。 综上，腔内修复术是急性主动脉夹层的一种相对安全和有效的治疗方法，有广泛的应用前景。然而器械 设计有待进一步改进，相关临床研究有待更深入的开展。
ｃａｓｅｓ ａ
ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ
ｆｒｍｎ １９８７
ｔｏ
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Ｃｌｏｕｓｅ
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Ｃｌｉｏ Ｐｒｏｃ．２００４．７９：１７６一ｌ ８０． Ｃｏａｄｙ ＭＡ，Ｒｉｚｚｏ ＪＡ，Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ ＬＪ，ｅｔ ａ１．Ｎａｔｕｒａｌ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ａｎｄ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｏｒｔｉｃ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ａｎｄ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｓ．ＣａｒｄＪｏｌ Ｃｌｉｎ，１９９９，１７：６１５—６３５． 【４］Ｈａｇａｎ ＰＧ，Ｎｉｅｎａｂｅｒ ＣＡ，Ｉｓｓｅｌｂａｃｈｅｒ ＥＭ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ ｏｆ Ａｃｕｔｅ Ａｏｒｔｉｃ Ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ（ＩＲＡＤ）：ｎｅｗ ｉｎｓｉｇｈｔｓ ｉｎｔｏ ａｎ ｏｌｄ ｄｉｓｅａｓｅ．ＪＡＭＡ，２０００，
型主动脉夹层）个案报道中尝试使用；其与外科升主动脉置换联合进行的杂交手术在适宜的Ａ型主动脉夹层患者中应用获得了 较理想的临床效果：在急性Ｓｔｎｎｆ＇ｏｒｄＢ型主动脉夹层（Ｂ型主动脉夹层）患者治疗中，腔内修复术有望成为替代外科血管置换术 的治疗方式，Ｂ型主动脉夹层患者在内科治疗基础上行腔内修复术可能优于单纯内科保守治疗，但有待更进一步临床研究证实。 关键词急性主动脉夹层；腔内修复术
首例使用专为升主动脉设计的Ｚｅｎｉｔｈ覆膜支架的Ａ型主动脉夹层腔内修复术…ｌ。美国ＣＯＯＫ公司开发了新一代 只有１６
Ｆｒ外径的覆膜支架，使得经左锁骨下动脉路径成为可能，减少了入路到病变距离，从而提高支架释放的
准确性。目前，在Ａ型主动脉夹层使用完全的覆膜支架腔内修复术仍需进一步的器械开发和经验累积。
作者单位：５１００８０广东省广州市，广东省人民医院广东省医学科学院广东省心血管病研究所心内科
［８］
Ｉｈｎｋｅｎ Ｋ，Ｓｚｅ Ｄ，Ｄａｋｅ ＭＤ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｏｆ
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急性主动脉夹层是威胁患者生命的一种急危重症。近年来资料显示其发病率有上升趋势…，其年发病率超
过３（】／１（）（）万人ｐ Ｊ。如果得不到及时治疗，急性的Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ａ型主动脉夹层（Ａ型主动脉夹层）患者将近一半在３ 天内死亡，２周死亡率可高达８０％＂Ｊ；Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｂ型主动脉夹层（Ｂ型主动脉夹层）患者死亡率虽然较Ａ型主动脉
作者简介：陈纪青主任医师博上博上研究生导师主要从事冠心病Ｉ临床研究Ｅｍａｉｌａ・ｈｅｎ－ｊｉｙａｎ＠１６３．（－｜ｏｒａ通讯作者：陈纪言
中图分类号：Ｒ５４１文献标识码：Ｃ文章编号：１０００—３６１４（２０１４）０ｌ一０００１—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—３６１４．２０１４．０１．００１
该术式是外科在夹层近端通过人造血管搭桥建立升主动脉到弓上分支血管的血流后，进行从升主动脉到降主动脉进
行覆膜支架置入：该“杂交手术”方式使得手术难度大大降低，有较高的手术成功率，但是其目前一般仅用于升主
动脉假腔没有严重受压，真假腔关系不是特别复杂，升主动脉近端有足够长的正常段的患者”】。 ２００４年，首例完全应用主动脉覆膜支架的腔内修复术治疗Ａ型主动脉夹层的病例被报道”Ｉ。在升主动脉 进行完全腔内修复的主要挑战在于一Ｊ：①覆膜支架的近端可能影响主动脉瓣及冠状动脉血流，远端可能影响无 名动脉供血；②升主动脉末端存在较大的弯曲，并且其真假腔关系往往较Ｂ型主动脉夹层更复杂；⑧升主动脉 的血流冲击力更大，影响了覆膜支架的准确释放和锚定；④由于手术路径跨过了近２７０。的主动脉弓，手术操 控性受到了影响。与导管主动脉瓣膜置入相似，行升主动脉覆膜支架置入增加患者中风的风险。其他额外风险 包括可能引起近端逆撕，影响冠状动脉血流，输送系统可能引起心脏的损伤。目前Ａ型主动脉腔内修复的应 用主要为一些个案报道。我国学者””Ｊ在２（）１１年报道了１（）例该技术使用经验，中风发生率将近２（）％的和３０天 死亡率为１（％，、此前的升主动脉腔内修复术应用的覆膜支架都是超说明书（ｏｆｆ－ｌａｂｅｌ）——９０３．
［５］
Ｃｒｉａｄｏ ＦＪ．Ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ａ ２５０～ｙｅａｒ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｔｅｘ Ｈｅａｒｔ ｌｎｓｔ Ｊ，２０１ １，３８：６９４—７００．
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［６】Ｔｉａｎ ＤＨ，Ｗａｎ Ｂ，Ｄｉ Ｅｕｓａｎｉｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ
破裂的风险、该治疗方式的应用一定程度上使得患者减少或避免了外科主动脉置换的手术风险【Ｉ Ｊ。 １腔内修复术在Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ａ型主动夹层的应用
外科手术目前仍是治疗Ａ型主动脉夹层的标准治疗方式。然而尽管手术技术及术后监护治疗取得了很大进步， 仍有高达３（％的住院期间死亡率：由于外科手术同时处理夹层累及的升主动脉、主动脉弓到降主动脉是一项复杂 和富有挑战的任务，有很高的围术期死亡率。进行升主动脉置换及弓上血管重建后，在术中置入“象鼻支架”到主 动脉弓降部是目前处理Ａ型主动脉夹层广泛应用的术式｜ｆ”。当Ａ型主动脉夹层在降主动脉存在破口或真腔严重受 压时，一些中心在升主动脉置换后在降主动脉进行覆膜支架的腔内修复，覆膜支架的近端锚定在所置换的人工血管 或“象鼻支架”内，避免了更广泛的外科血管置换范围。目前一种所谓“去分支技术”的术式在一些中心开展使用｝７Ｉ。
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急性主动脉夹层的腔内修复术治疗现状与展望