⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红
⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺
□结节□囊肿
⑦座疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□灼热□起疹子
□丘疹□脓包
□疤痕
□下颌□两颊□全脸
编号：____________
美容院顾客资料登记表
建卡日期： __________________________ 卡号：_____________________________ 顾客姓名： _____________________ 年龄：_______ 职业： _________________
一、皮肤状况分析
1. 皮肤类型：
□中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤
2. 皮肤状况:
①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙
②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显
③皮肤弹性□差□一般□良好
④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄
□苍白、无血色□较晦暗
⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰
⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹
□深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈
□重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋
3.皮肤问题:
□色斑□座疮□老化□敏感□过敏
□毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕
其他：
①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼
②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着
③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸
④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深
二、护肤习惯
□缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤
1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜
□精华素□美白霜□防晒霜
2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂
3.洁肤次数/天□ 2次□ 3次□ 4次其他：
4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红
□眼影□睫毛膏其他：
三、饮食习惯
1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡
□油炸食物□辛辣食物其他:
2.易过敏食物：
四、健康状况
1. 是否戴隐形眼镜□是□否
2. 是否进行过手术治疗？□是□否
手术内容：
3. 易对哪些药物过敏：
4. 生理周期□正常□不正常
5. 有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病
其他：
护理方案。