儿童急性巨核细胞白血病（AML-M7）一例报告并文献复习急性巨核细胞白血病(acute megakaryocyblastic leukemia,AMKL) 是急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia,AML）的一个少见亚型，依据FAB 分类被归为M7[1]。
AMKL主要发生在儿童时期，尤其是伴有唐氏综合症（Down syndrome，DS）的儿童[2-5]，约占儿童AML病例的10%。
本病预后差，且相较于伴有DS的AMKL，不伴有DS的亚组预后要更差。
本文分析了1例确诊为AMKL患者的临床特征、免疫表型，细胞遗传学，并复习相关文献，以加深对本病的认识。
一、对象与方法1.对象患儿，女，3岁。
因“无明显诱因发热2天，双下肢疼痛1天”入院，既往史无特殊。
查体：体温37.7℃；神志清，无先天愚型面容，中度贫血貌，皮肤无黄染、皮疹、出血点、瘀斑；咽充血，两侧扁桃体1度肿大；双肺呼吸音粗，有肺部感染；双下肢疼痛，无胸骨压痛；腹腔内含多个大小不等的淋巴结；神经系统阴性。
余无阳性体征。
化验结果：血常规示WBC 14.9×109 /L，RBC 2.96×1012 /L，HB 86g/L，PLT 15×109 /L。
外周血涂片可见幼稚细胞（图1）。
2.方法2.1 细胞形态学和细胞化学检测：血液和骨髓穿刺涂片经瑞-姬氏染色显微镜检查，并行髓过氧化物酶染色，糖原染色，非特异性酯酶染色。
2.2 免疫表型检测：采用荧光素标记的单克隆抗体及流式细胞仪检测骨髓细胞抗原的表达。
单克隆抗体和配套试剂为美国BD公司试剂，仪器采用BD公司FACSCalibur、Canto II型流式细胞仪。
2.3 细胞遗传学检测：采用G显带技术分析患儿染色体核型。
2.4 白血病融合基因检测：采用多重巢式RT-PCR法检查常见的31种白血病相关融合基因。
二、结果1.骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生极度活跃，白血病细胞易见，约占有核细胞67.5%。
该细胞大小不一，形态各异且多变异，细胞核不规则，可见双核，多核及畸形核，核染色质较细致，部分细胞可见核仁1-3个，胞质较丰富，染蓝色。
可见伪足样突起，染色深（图2）。
粒系以中性粒细胞常见，红系幼红细胞少见，成熟红细胞大小不一。
巨核细胞7只，血小板少见。
细胞化学染色：过氧化物酶染色偶见阳性（图3A）；糖原染色部分细胞呈粗颗粒状阳性（图3B）；非特异性酯酶染色阴性100%（图3C）。
2.免疫分型：流式细胞术测定结果显示：36.3%细胞（占全部有核细胞）表达CD117，CD56，HLA-DR，CD34，CD33，CD13，CD61，CD96，CD41a，CD42b（图4），不表达髓过氧化物酶（myeloperoxidase, MPO），为恶性幼稚巨核细胞。
3.细胞遗传学检测：染色体核型分析：未见异常，46，XX。
4.白血病融合基因筛查：BCR-ABL1融合基因阳性；C-KIT-D816V基因突变：阳性。
5.诊断及治疗：结合血象、骨髓象、免疫学分析及基因检查，诊断为急性巨核细胞白血病（AMKL）。
入院后给与积极抗感染，输注血小板，悬浮红细胞，冰冻血浆等对症支持治疗。
化疗采用：去甲柔红霉素联合依托泊苷和阿糖胞苷方案。
患儿体温波动性升高，控制不佳，化疗过程中出现鼻出血，口腔散在白色黏膜。
化疗后骨髓达到抑制期，粒细胞减低，予以皮下注射重组人粒细胞刺激因子升粒细胞。
三、讨论：1931年，Bors及Korenyi首先描述了急性巨核细胞白血病（AMKL）。
1985 年，FAB 正式将AMKL 命名为M7亚型。
AMKL是巨核系造血细胞停滞在不同分化阶段并异常增殖所致的白血病[6-9]。
有文献报道，AMKL占儿童白血病的3.1%~10%，年发病率0.5/百万[10]，3岁以下多发，平均年龄2.2岁，男性略多于女性，国外统计资料显示儿童中约有一半多的AMKL患者伴有唐氏综合症[11]。
而本例患者为女性，3岁，不伴有唐氏综合症，很少见，其母亲有流产史。
儿童AMKL的临床表现常有发热、贫血、出血等，但与其他类型白血病不同的是，常无肝脾淋巴结肿大。
实验室检查外周血白细胞总数、血小板和幼稚细胞数明显低于其他急性白血病[12]，因此初诊时容易漏诊。
本病例患儿主因发热入院，无皮肤黏膜出血，腹腔内淋巴结多个，但无肝脾肿大。
入院时血常规示白细胞升高，贫血伴血小板减少，与文献报道相似。
本病易伴有骨髓纤维化而出现干抽，并常有骨骼破坏。
但本例患儿仅有双下肢疼痛，符合本病，可能由于就诊较早，还没有明显的白血病细胞浸润性表现。
由于AMKL的临床表现无明显特异性，诊断主要依靠骨髓细胞形态学、细胞化学染色以及免疫学检查等。
本例患儿外周血涂片中原始细胞较少见，而骨髓中原始及不成熟的巨核细胞明显增多，计数高达67.5%。
细胞形态常变异，细胞大小不等，形态各异，部分细胞体积巨大，可见双核或多核原始细胞，胞浆量丰富，部分细胞胞浆中可见空泡。
与以往原始巨核细胞不同，该细胞双核及多核非常常见，还可见到封入现象（图5）。
其糖原染色呈块状阳性，非特异性酯酶染色为弱阳性或阳性，过氧化物酶染色为阴性或弱阳性，但细胞化学染色对AMKL诊断特异性不高。
除细胞形态学检查外，免疫学及遗传学检查也是诊断AMKL不可缺少的手段。
原始巨核细胞的主要免疫表型为CD41、CD42、CD61糖蛋白，髓系标记CD13，CD33也可阳性。
当前认为，抗血小板单克隆抗体CD41、CD42、CD61、CD36阳性对诊断AMKL有确诊价值[13]。
本例患儿的主要免疫表型有CD41a，CD42b，CD61，CD13，CD33，阳性率均超过20%，故诊断AMKL 明确。
有研究发现，CD36阳性率高的患儿对阿糖胞苷和柔红霉素的敏感性要更强，化疗效果较好，可作为患儿预后的预测指标之一[14]。
本例患儿未表达CD36，提示预后不良。
AMKL常具有较为复杂的核型异常，在非唐氏综合征患儿中存在一种特异的染色体异常，即t(1;22)(p13;q13)[15]，AMKL患儿中伴有t(1;22)(p13;q13)的预后较不伴有t(1;22)(p13;q13)的要好[16]。
但本例非唐氏综合症患儿核型正常（46，XX）。
有关儿童AMKL融合基因检测结果报道较少。
本例患儿BCR/ABL1融合基因阳性，其余阴性。
有研究表明AML患者C-KIT-D816V基因突变，早期死亡率高，完全缓解率低，总生存期短，是AML患者预后评估差的指标之一。
本例患儿C-KIT-D816V 基因突变阳性，提示预后不佳。
AMKL被认为是AML中一个高度危险的亚型，尤其对于不伴有唐氏综合症的患儿，单纯进行传统化疗预后非常差。
近年来有文献报道[17]，对不伴有唐氏综合症的患儿，给与强化疗为诱导缓解治疗，在初次完全缓解后行HLA相合的异基因造血干细胞移植或自体造血干细胞移植，预后比传统化疗明显提高。
由于本例患儿具有所有预后不良的危险信号，采用去甲柔红霉素联合依托泊苷和阿糖胞苷化疗方案后治疗效果不佳。
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