表情自然,神态安怡。(急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、粘液性水肿、二尖瓣、满月、面具等)
４、体位
(自动/被动/强迫)体位。
5、淋巴结(一起做)
按顺序由浅人深触诊全身浅表淋巴结(耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)。
用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧,用右手指触诊枕骨下区得枕后淋巴结。头部还原,检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘与胸锁乳突肌后缘触诊;翻掌,用双手指在颈前三角区,先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧,检查者左手扶住头部,右手指尖分别触摸颌下与颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈,用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部,检查锁骨上淋巴结、触诊腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂,屈肘外展抬高约45°,右手指并拢,掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部,手臂放下靠拢身体,由浅人深滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁,触诊腋窝前壁时,注意拇指与四指得配合、再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。触诊左滑车上淋巴结时,用左手扶托被检查者左前臂,并屈肘约90度,以右手小指固定在被检者得肱骨内上髁,示指、中指及环指并拢,在其上２～３cm处得肱二、三头肌之间得肌沟中,纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结、双手触摸两侧腹股沟淋巴结。使被检者屈膝,触摸腘窝淋巴结。
头颅无压痛、包块,
颜面
颜面正常。
２、毛发
观察头发得颜色、疏密度、有无脱发。
发黑(白),疏密一致ห้องสมุดไป่ตู้稀疏),无脱发。
3、眼
1)眉毛
眉毛分布有无脱落。
眉毛分布无脱落、
２)眼睑
眼睑有无下垂、水肿。
眼睑无下垂、水肿、
3)结膜(只要下眼睑)
用双手拇指置于下眼睑中部,请受检者向上瞧,同时向下牵拉睑边缘,观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜、
同样得方法再测定一次,间歇1分钟左右,两次取均值为血压值。目前测得血压/mmHg。
二、一般检查
1、发育、营养、体型
观察发育、营养、体型、意识状态、面容表情与体位。
发育(良好/中等/不良)、营养(良好／中等/不良)、体型(肥胖/匀称/消瘦)、
２、神志
意识(清醒/嗜睡/模糊／谵妄／昏睡/昏迷)
3、面容、表情
检查结果得表述
一、生命体征得测定
1、脉搏(中指定关)
检查脉搏时手指并拢,以示指、中指与环指指腹平放在患者桡动脉近手腕处,至少计数30秒脉搏搏动次数、两侧均须触诊以作比较。先左后右。
(注意脉诊指法:首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位,接着用食指按关前得寸脉部位,无名指按关后得尺脉部位,三指应呈弓形,指头平齐,以指腹按触脉体,同时观察寸、关、尺部脉象、)
嘱被检者眼球随检查者示指水平运动数次,观察就是否出现眼球震颤。(先左后右)
眼球无突出或下陷。眼球运动正常(左眼球向内上运动受限)。无眼球震颤、
3、耳
耳廓
检查耳廓有无畸形、结节或触痛。先左后右、
耳廓(有/无畸形、结节或触痛)、
脉搏1分钟次,脉、
2、呼吸
同时观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率,计数3０秒。
呼吸1分钟次。
3、血压
(两次取均值)
测量右上臂血压前必须在安静环境下休息５~1０分钟。先打开血压计开关,检查水银柱液面就是否与0点平齐。使患者右上肢裸露,伸直并外展约45°,袖带气囊胶管避开肱动脉,袖带紧贴皮肤缚于上臂,下缘距肘弯横纹上2~3ｃm;袖带不宜过紧或过松,一般以能伸进ｌ指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉,将听诊器膜式体件置于肱动脉上,不宜将体件塞在袖带下,并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气,待动脉搏动消失,再升高2０~3０ｍmＨｇ(2.6~4。0kPa)。然后缓缓放气,使水银柱缓慢下降,以每秒2ｍm速度为宜。两眼平视水银柱平面,听到得第一个搏动声为收缩压,水银柱继续下降至声音突然变低沉,直至消失,此时所示压力值为舒张压。同样得方法再测定一次,间歇1分钟左右,两次取均值为血压值。解下袖带,整理好后放人血压计内。向右侧倾斜血压计约45°,使水银柱内水银进人水银槽内后关闭开关。
下眼睑结膜、穹窿结膜(有／)无充血、苍白、黄染,球结膜(有/)无水肿、
4)巩膜
巩膜(有／无黄染)、
５)角膜
检查时用斜照光观察角膜得透明度。
角膜透明。
6)瞳孔
瞳孔大小形状
双侧瞳孔就是否等大等圆。
双侧瞳孔等大等圆,直径ｍm。
直接、间接对光反射
取手电筒,聚光圈后检查对光反射、先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔,并观察左瞳孔就是否缩小。移开光源后,用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔得动态反应。用同样得方法检查右侧瞳孔得直接与间接对光反射。
直接与间接对光反射(存在／迟钝／消失)。
调节、辐凑反射
嘱被检者注视ｌm以外得示指,然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约2０ｃm处,观察两侧瞳孔变化,即调节反射。再将lm外得示指缓慢移近,观察两侧眼球得内聚,称为辐辏反射。
调节、辐辏反射(存在／消失)。
7)眼球外形与运动
(水平震颤)
观察眼球得外形有否突出或下陷。检查者伸右臂,竖示指,距受检者左眼前约３0~40cｍ处。嘱被检者注视示指得移动,并告之勿转动头部,可用左手固定被检者头部。示指按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下,共6个方向进行。检查每个方向时均从中位开始,观察有无眼球运动障碍。同法检查右侧眼球运动、
临床规范体格检查
准备器具:血压计、听诊器、叩诊锤、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等、
患者多取仰卧位、医师步人病房,站在患者右侧,向患者问候,并作自我介绍,告之查体注意事项,希望患者予以配合,通过简短得交流,消除其紧张情绪,增强信任感,并了解患者得应答与言语状况。
检查步骤及内容
具体操作方法
如触摸到淋巴结时,应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。
耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结未及肿大。
三、头面部
1、头颅颜面
大小、形态
观察头颅大小、形态。
头颅大小、形态正常,
压痛、包块
用双手拨开头发,检查整个头颅有无压痛、包块等。