临时改变房屋用途申请表
编号：20xx-00xx
申请人
Xxx公司
法定代表人
杜xx
联系电话
139xxxxxxxx
委托代理人
（选填）
王xx
联系电话
（选填）
137xxxxxxxx
身份证号码（选填）
330
我单位承诺设计成果（含电子文件）符合规划条件、规划要求、相关技术标准及规范，设计的技术经济指标真实、准确，并与施工图纸一致。同时已知悉《浙江省城乡规划条例》第五十八条的规定。
（盖章）
年月日
设计负责人
李xx
联系电话
138xxxxxxxx
原房屋用途
工业
拟改变房屋用途
办公
临时改变期限
2年
行政许可申请人
申请人：
法定代表人（或委托代理人）：
（签名、公章）年月日
申报材料、附件及附图名称：
申请材料附后