9、本工作票1-8项
许可开始工作时间年____月____日____时____分
工作负责人签名
工作许可人签名
10、确ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 工作班组人员签名
11、工作票延期
有效期延长到________年______月______日______时______分
工作负责人签名
_______年______月______日______时______分
变电站（发电厂）第二种工作票
单位：
编号:001
1、工作负责人（监护人）
班组
施工x班
2、工作班组人员（不包括工作负责人）
共7人
3、工作的变（配）电站名称及设备双重名称
10kVxxxx配电室
4、工作任务
工作地点或地段
工作内容
10kVxxxx配电室
制作低压柜基础
5、计划工作时间
自年10月29日8时00分 至年10月31日18时00分
3
使用电气焊工具专人负责（xxx），工作现场放置灭火器，使用动火工作票。
4
接临时电源，应互相配合，接线前进行验电，防止触电。
5
工作时注意与带电设备保持安全距离。
6
进入电缆夹层带好安全帽，工作中互相配合防止误碰头。
7
搬动大件物体时，抓紧抓牢，防止碰伤手脚。
工作票签发人签名
签发日期
年月日时分
8、补充安全措施（工作许可人填写）
工作许可人签名
_______年______月______日______时______分
12、工作票终结
全部工作于______年______月______日______时______分结束,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕。
工作负责人签名____________________
_______年______月______日______时______分
工作许可人签名____________________
_______年______月______日______时______分
13、备注
6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
1
不停电；
2
10kVxxxxx配电室设备均在运行中；
7、注意事项（安全措施）
1
工作前工作负责人对工作班成员进行危险点告知，交待安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓。在指定地点工作，不动与工作无关的设备，看清位置，防止走错。
2
工作人员进入工作现场戴好安全帽，穿戴好防护用品。工作中互相配合，防止碰手碰脚。