讲座文章编号：1005-2208（2009）09-0774-03乳腺癌治疗基本原则和临床选择尉承泽，江泽飞中图分类号:R6文献标志码:A【关键词】乳腺癌；放射治疗；化学治疗；内分泌治疗Keywords breast carcinoma;radiotherapy;chemotherapy;endocrine therapy乳腺癌发病率在我国不断提高，严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量，如何使病人获得最合适的，即效果好，副反应小的治疗，是肿瘤医生追求的目标。
1局部治疗乳腺癌是一个全身性疾病，手术治疗与全身治疗同样重要。
随着乳腺癌早期发现率的提高，外科治疗理念也在不断进步。
在不降低治疗结果的前提下，更注重功能保留及外形的美观。
2008年NCCN指南，继续提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。
乳房重建包括即刻重建和延迟重建，可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。
乳房重建选择需要包括乳腺外科、乳腺内科、整形科、辅助诊断科等多学科合作，在充分评估病人病情危险程度，明确肿瘤治疗方案后，结合病人自身的需求，充分讨论后决定。
延迟重建时机应该根据术后辅助治疗的情况来确定。
指南还特别提出病人吸烟是乳房重建的相对禁忌证，因为吸烟可能导致乳房重建各种并发症发生率增高。
关于不同病人的放疗选择。
腋淋巴结转移（LNM）≥4个的病人，应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗；对于LNM 在1～3个的病人，因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率，NCCN指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。
由于乳区放疗的证据为3级证据，专家意见并不一致。
对于腋淋巴结阴性病人，局部复发的危险因素是肿瘤直径>5cm、切缘阳性或切缘与肿瘤近<1mm，这样的病人应考虑给予胸壁放疗。
对于导管原位癌局部治疗进一步细化。
研究证实，导管原位癌保乳术后接受全乳放疗，可使局部复发率下降大约50%。
NCCN指南对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案：（1）保乳术联合全乳放疗，不行腋窝淋巴结清扫；（2）乳房根治术考虑乳房重建，可行前哨淋巴结活检；（3）仅行保乳术，不行腋窝淋巴结清扫和保乳放疗。
临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗，行前哨淋巴结活检。
不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建，提高生活质量［1］。
2术后辅助化疗乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶，发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，再到紫杉醇、多西紫杉醇。
早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。
蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效［2-3］。
St.Gallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定［4］；同时按照其他肿瘤生物学指标分为低度危险、中度危险和高度危险。
低度危险的定义：腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、ER 或PR阳性、HER⁃2（-）、年龄≥35岁。
St.Gallen专家共识定义此类病人可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。
NCCN指南推荐可以用Oncotype Dx评分决定是否化疗。
中度危险的定义：（1）腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT＞2cm、病理分级为2～3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。
（2）LNM1～3和HER-2(-)。
高度危险的定义：（1）LNM1～3和HER-2(+)。
（2）腋LNM>3。
部分激素反应性中危病人（如绝经后、仅有一个危险因素的中危），也可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。
近几年的临床试验证实了多个辅助化疗方案的疗效。
对于术后需要辅助化疗的病人，NCCN指南列举了以下方案供临床医生选择：AC（多柔比星或环磷酰胺）、CE（表柔比星或环磷酰胺）、TC（多西紫杉醇或环磷酰胺）、FAC（氟作者单位：中国人民解放军307医院，北京100071通讯作者：尉承泽，E-mail:yuchengze@尿嘧啶或多柔比星或环磷酰胺）、FEC（氟尿嘧啶或表柔比星或环磷酰胺）、AC→T（紫杉类）、FEC×3→T×3(多西紫杉醇)、TAC（多西紫杉醇或多柔比星或环磷酰胺），也可以在G⁃CSF支持下采用每两周一次的剂量密集化疗。
我们认为结合中国实际情况，参照欧洲St.Gallen共识，建议根据病人情况和每个研究的背景合理选择上述化疗方案。
（1）如腋窝淋巴结转移阴性的激素依赖性病人如果化疗可以选择AC（CE）或TC。
（2）腋窝淋巴结转移阴性的三阴性病人可以选择FAC（FEC）或AC→T。
（3）HER⁃2阳性（ICH+++或FISH阳性）病人可以选择AC⁃TH或TCH。
（4）HER⁃2阴性腋窝淋巴结转移阳性（St.Gallen中高危）病人可以选择：AC→P1（紫杉醇周疗）/D3（多西紫杉醇三周方案），FEC×3→T×3，TAC；也可以采用每两周一次的剂量密集化疗，即dd AC×4→dd T×4；或ddA→ddT→ddC。
早期乳腺癌辅助化疗的目标应该是争取治愈，所以选择方案更要强调遵循指南，规范治疗行为：（1）标准化疗方案包括标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗疗程。
（2）蒽环类后序贯应用紫杉醇和多西紫杉醇的治疗效果差别并不大，但亚组分析显示多西紫杉醇3周方案（D3）和紫杉醇每周方案（T1）比紫杉醇3周方案疗效更好。
所以蒽环类后序贯应用紫杉醇3周方案已不再是标准推荐方案。
（3）辅助治疗中蒽环类和紫杉类序贯应用，比同时用效果可能更好(A⁃T>AT)，所以AT同时使用的联合方案并不是辅助治疗的推荐方案。
（4）现有化疗选择多数基于淋巴结数目，所以腋淋巴结阴性病人辅助治疗不建议使用紫杉类。
但未来分子分型可能提供更多精确选择，尤其是ER/PR阴性，Her-2阳性病人辅助化疗就需要含紫杉类化疗。
3内分泌治疗三苯氧胺（TAM）是乳腺癌内分泌临床上研究最多、应用最广的药物，可以用于复发转移性乳腺癌的治疗，术后预防复发转移的辅助治疗，以及高危健康女性预防乳腺癌。
第三代芳香化酶抑制剂，来曲唑、阿那曲唑、依西美坦，在一线治疗中，第三代芳香化酶抑制剂明显优于TAM。
新一代的芳香化酶抑制剂在乳腺癌术后辅助治疗领域也取得显著的成效。
国际多中心随机对照研究ATAC、BIG1⁃98、TEAM、MA⁃17、IES⁃031、ARNO、ABCSG⁃8研究证明，绝经后辅助内分泌治疗的不同阶段开始使用第三代芳香化酶抑制剂，都能取得较好疗效。
欧美乳腺癌内分泌治疗的临床研究偏重于绝经后病人，但我国乳腺癌病人发病年龄较轻，绝经前较多。
卵巢去势术治疗绝经前晚期乳腺癌早有成功经验。
卵巢去势术可以采用卵巢切除术、放射去势术和药物去势术。
以诺雷德（Zoladex）为代表的药物性卵巢去势，克服了手术和放疗去势的缺点，为众多年轻病人所接受。
绝经后激素受体阳性病人，术后辅助内分泌治疗可以选择：术后5年芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑或依西美坦）;三苯氧胺2～3年后，再序贯使用2～3年芳香化酶抑制剂;三苯氧胺5年后，后续强化使用芳香化酶抑制剂5年；各种原因不能接受芳香化酶抑制剂治疗的病人，仍然可以用三苯氧胺5年。
绝经前激素受体阳性病人，术后辅助内分泌治疗可以选择：（1）三苯氧胺5年。
（2）三苯氧胺2～3年，进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。
（3）如果三苯氧胺2～3年后依然未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后进入绝经后，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。
（4）对部分不适合用三苯氧胺治疗，或有高危复发转移因素的绝经前病人，可以考虑采用有效的卵巢功能抑制（手术或药物）治疗。
也可考虑卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂治疗，但注意目前此领域国内外临床研究正在进行，临床上不作为常规。
4分子靶向治疗赫赛汀（Herceptin，H）是针对HER2的单克隆抗体，是乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向药物。
赫赛汀单药治疗复发转移乳腺癌的有效率为15％～30％，与化疗联合可以提高疗效。
赫赛汀在早期乳腺癌术后辅助治疗领域也取得很好疗效。
有中国学者参加的国际多中心临床研究，入组13000例HER2IHC检测3＋或FISH阳性早期乳腺癌，证实在常规化疗基础上，赫赛汀能使早期乳腺癌复发风险进一步下降39％～52％，因此美国NCCN和中国cNCCN指南都将赫赛汀列入HER2阳性乳腺癌辅助治疗的推荐,治疗选择可以是化疗后赫赛汀1年，AC⁃TH或TCH。
5炎性乳腺癌既往的指南将炎性乳腺癌归入局部进展乳腺癌部分进行讨论。
2008年指南将其单独列出，做为一个特殊病理类型详细探讨了其诊治。
炎性乳腺癌在乳腺癌中较为少见，美国统计显示乳腺癌中大约有1%～6%为炎性乳腺癌。
炎性乳腺癌由于癌细胞阻断了淋巴管使得乳腺表现为皮肤充血肿胀。
对于没有远处转移的炎性乳腺癌，NCCN指南的推荐治疗是术前可给予蒽环类联合/不联合紫杉类的化疗，疗效好者行根治术，术后进行放疗，疗效不好者可更改方案继续行术前化疗，也可行术前放疗。
对于HER2过表达病人，考虑加应用曲妥珠单抗治疗。
6术前新辅助化疗若干问题在肿瘤多学科综合治疗的时代，手术治疗依然是乳腺癌治疗的重要手段，术前新辅助治疗的合理应用，改变了乳腺癌治疗首选手术的传统模式，提高治疗效果。
现在乳腺癌的术前新辅助治疗临床应用越来越多，学术讨论中分歧也不少，就若干热点问题结合NCCN指南和实践经验谈谈我们的认识［5］。
（1）术前新辅助治疗的目标可以是降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期病人可以手术切除；也可以是原本不能保乳的病人肿瘤缩小后争取保乳，当然同时也起到体内药敏试验的作用。
（2）新辅助治疗适应证是不适合手术的局部晚期乳腺癌（T3和或N2以上）、有保乳意愿的部分T2期病人（原发肿瘤3~5cm）。
而原发肿瘤<3cm 的腋淋巴结阴性早期病人仅在临床研究时采用新辅助治疗。
（3）新辅助化疗方案推荐含蒽环类（A）和紫杉类（T）药物的方案，可以联合也可以序贯使用。
所以可以选择辅助治疗没有被推荐用作的AT联合。
需要强调的是所用化疗剂量要标准，阿霉素50mg/m2或表阿霉素75mg/m2，联合紫杉醇175mg/m2或多西紫杉醇75mg/m2。
（4）新辅助治疗的周期数要根据不同病期和治疗目的而定，因为不同的治疗目标，应该采取不同的治疗策略。
严格的疗效评价对决定后续治疗时间非常重要。
（5）局部晚期病人有效的新辅助治疗后，一般选择（改良）根治术，因为新辅助化疗对病人来讲基本上是“降期不降危”。
但对有强烈保乳愿望的病人，新辅助治疗后可以使部分化疗前不宜保乳的获得保乳机会，但切除范围要足够，确保切缘阴性。