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直肠的正常解剖
直肠约长15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～ 5cm，上段4～5cm。
肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端非常 重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛提肌形成 了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标志。直肠周围 充满脂肪组织形成直肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴 结、血管和几个纤维隔，由直肠系膜带保绕，称为圆 周 切 除 区 域 （ circumferential resection margin (CRM)，当进行TME手术时，CRM非常重要的标记。 MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结 构时尤为重要。最内层为高信号影，代表黏膜层和黏 膜下层（不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌 层（muscularis propria）; 和外层高信号代表直肠 周围脂肪。
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T3期－直肠筋膜受侵犯
MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者
增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可
降低术后复· 发率。
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肿瘤分期－T4期
肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、 盆壁的肌肉结构。
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T4期－肿瘤侵犯精囊
可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊
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ห้องสมุดไป่ตู้
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总论
影像学在直肠癌术前的评估中起着至关 重要的作用，通常包括直肠数字化检查、 乙状或直肠镜、双对比钡剂造影和组织 学检查。但这些检查不能反映肿瘤扩散 的厚度以及淋巴结的状态，而后二者是 决定预后的重要因素。
术前分期应该确定1）肿瘤直肠外的扩散 －对术前放疗较重要；2）患者是否有小 的或无括约肌的侵犯－将适合于括约肌 保留（sphincter-sparing）手术治疗。
直肠癌MRI分期及部分研究 热点
厦门市第二医院
郭岗
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总论
直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一 （40/10万），也是消化道最常见的恶 性肿瘤之一。
男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升 高。其中腺癌占绝大多数（98％）。其 他肿瘤罕见，包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%）， 间质瘤（小于1％）。
对累及到直肠筋膜（mesorectal fascia）的患者，结 合术前放疗，2年内可以将局部复发从8.2%降到2.4 ％。但这种治疗方法要求精确的术前肿瘤分期－包括 肿瘤侵犯直肠系膜脂肪、侵犯、和结节大小。
医学影像学在直肠癌的目的是通过准确的T分期来评估 复发的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在内的影 像方法在评估直肠癌的分期方面仍然没有被公认。
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3
总论
直肠癌是常见恶性肿瘤，治疗后效果仍 然不同。
在过去的20年中，无论在外科手术、影 像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高
由于高风险的转移和局部复发，其预后 较差。
术后，局部复发率据报道为3％～32％。 （空间很大）。手术的成功依赖于准确 的肿瘤分期和适当的治疗方法。
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4
总论
直肠系膜根治术（Total mesorectal excision，TME) 包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前， TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少 于10％。
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左上图：白箭头＝直肠筋膜，黑箭头＝Denonvillier fascia，
右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌，
弯箭＝外侧括约肌·，*＝内侧括约肌
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Coronal-T2WI
Coronal-T2WI
白线示肛门最底部，黑箭＝肛提肌，
组成坐骨直肠窝的顶部。
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白箭＝直肠内层（黏膜及黏膜 下层），黑箭＝肌层， 刺箭＝直肠系膜 8
T3期中，肿瘤与直肠系膜带的最短距离非常重 要。这对评估TME手术后是否有复发的风险很 重要。
无论TME质量再好，15％～20％的TME在 CRM标本可见阳性癌细胞。
若可疑直肠系膜带受累，辅助治疗可以降低术 后的复发率
预测CRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠系膜带 之间的距离为6mm。该标准由Beets-Tan et al 在2001年创立。但该标准也有一定的限制 如1）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，2）由于 直肠系膜脂肪缺乏，直肠前壁的肿瘤很难鉴定。
MRI表现与病理的关系
MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、
肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI
为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号，
直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。
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直肠癌的TNM分期－T分期
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Allen et al , A· JR, 2007 188
T2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪 是否有侵犯－表现为肌层与直肠周围脂 肪的分界不清，可见圆形或结节样边界。
在T3期，固有肌层完全中断，与直肠周 围脂肪没有明确分界。
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Coronal T2WI
MRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。
病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润
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肿瘤分期－T3期
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肿瘤分期－T1期
T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而 没有侵及固有肌层，
但有时区分T1与T2期非常困难，是由于 低的空间分辨率。
内镜微创手术可安全有效地全层切除腺 样息肉、原位癌和T1期的直肠肿瘤。
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Coronal-T2WI
肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头＝直肠筋膜； 病理：肌层完整(*)，黑箭＝肿瘤腺体。
MRI评估直肠癌分期中的限制与价值
在T2与T3分期中，有时肿瘤外围的类肿瘤的 毛刺状低信号影可能为纤维组织。
但是，对于治疗方案的确定，T2期可单纯TME 手术。
直肠系膜带代表CRM，一旦CRM受累，术后 复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。
因此，MRI评估直肠癌的目的在于CRM受累与 否，最近的研究表明MRI对CRM受累的评估准 确率达100％。
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Axial T2WI
coronal T2WI
很难鉴别T1还是T2期 肌层是受压变薄或受侵犯
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正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*) 肌层（M）与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭）
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肿瘤分期－T2期
T2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜 下层的界限消失。肌层厚度部分消失， 而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整。