高血压患者健康管理信息核查记录表
核查方式：□电话□面访编号：
一、调查对象基本情况
1、地址：乡镇(街道) 社区（村）
2、姓名：性别：□男□女
3、联系方式：
（□无电话□错号□空号□停机□无人接听□有效接通）
4、回答问题者与核查对象的关系：□本人□家属□其他
二、真实性核查
1、你知道自己的血压情况吗？有被医院或村卫生室诊断过高血压吗？
①是②否（视为不真实）
2、你今年接受过村医的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）
①接受过②没有，与记录相符③没有，与记录不符（视为不真实）
3、2018年最近1次随访记录不符的服务
（可多选。

根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状（）
②测量血压 / mmHg（ / mmHg）
③询问用药情况（）
④提供生活方式指导（）
4、高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
三、规范性核查
1、2018年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2015年没有体检
2、2018年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①达到管理级别所要求次数②没有达到管理级别所要求次数
③没有随访
3、2018年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值1项未填为不规范。

）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4、2018年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按规范要求建议转诊
①是②否（视为不规范）
5、2018年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： / mmHg
6、高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
7、2018年最近一次随访血压是否达标①是②否
考核人（签字）：考核时间：。