肠外营养支持
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肠外营养制剂-氨基酸
谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的 氨基酸，约占总游离氨基酸量的50％以上。近年来对 G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、 手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需 求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水 平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在 上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需 氨基酸”。
本次主要介绍的是肠外营养支持，即PN。
肠外营养支持
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背景
肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉内营 养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养 和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部 采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养 （partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称 作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复
方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的
作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。
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肠外营养制剂-氨基酸
2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，
个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具 代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。
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1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向
提供生存所需的全套全静脉营养产品.
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1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉
营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。
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肠外营养适应症
脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg( 体重)，约占总能量的20％～30％。
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肠外营养制剂-氨基酸
1．氨基酸构成肠外营养中的氮源
蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必 需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多， 都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需 氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基 酸溶液。
----------Dr.James Stevens
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背景
PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多 种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、 平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分 有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步 恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解 质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发 挥了重要的作用。
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肠外营养制剂-脂肪
脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合 成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静 脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期 肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能 源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善， 至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大 豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此 开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能 源的历史。
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肠外营养制剂
肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质 能量由糖类和脂肪平衡的提供。
糖类
组成
脂肪 氨基酸
维生素
微量元素
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肠外营养制剂-糖类
糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被 人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时 主要的供能物质之一。但机体代谢、利ห้องสมุดไป่ตู้葡萄糖的能力是 有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化 为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞ 300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。
胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍
1）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
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PN营养适应症
✓ 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 ✓ 中、重症急性胰腺炎 ✓ 蛋白质热能营养不良 ✓ 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 ✓ 炎性肠道疾病 ✓ 围手术期 ✓ 妊娠剧吐或神经性厌食 ✓ 七天以上不能进食者
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对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求 较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。
由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入 的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被 选做CPN的途径。
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CPN置入途径
置入 途径
经锁骨上静脉 经锁骨下静脉
经颈内静脉
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背景
肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成 部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由 外科医生实施，也有人称它们为外科营养。
包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后， 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”
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营养支持促进肿瘤生长吗？
近年来的一些研究证明，使用免疫营养物 质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑 制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。 可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期 细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。
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PN支持的方法 肠外营养
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周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避 免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达 到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的 液体总量≥2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或 PPN加EN是可以实现的。
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肠外营养制剂-氨基酸
平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有 一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到 1：1~3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营 养支持。
不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢
特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比