学 校 审 查 意 见
盖章 年 月 日
清
华 大 学 进 修 教 师
申
姓 名 职 称 接受单位 身份证号 性 别 职 务
请 表
编 号： 民 族 照 片
出生年月 最后学历 系 别政治面貌电子邮箱 家庭 单位 辅修课 所在单位及学习专业
推荐单位详细通信地址
邮 编 辅修课
电 话
主修课 起止年月
学 习 及 工 作 简 历
曾讲授过哪些课程（采用何种教科书、授课对象） ，有何成果、论文及著作。
目前所从事的工作
掌握何种外语、熟练程度
(
从 上 大 学 开 始
)
进修目的、具体要求和推荐单位对进修教师的评语
教 研 室 意 见
教研室主任（签字）
推 荐 单 位 意 见
院 系 意 见
系（盖章）
学 校 意 见
学校（盖章） 年 月 日
清 华 大 学 审 批 意 见
接 受 院 系 意 见
系教务科（盖章） 盖章 系负责人（签字） 年 月 日