临时心脏起搏器的应用1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，此项技术在国外迅速得到推广应用，现已成为医院抢救必不可少的医疗技术之一。

心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复患者工作能力，提高生活质量，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。

临时心脏起搏是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施，也是心肺复苏的急救手段，为患心脏疾患行非心脏手术病人安全、平稳、顺利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，在围手术期应用逐渐增多。

因此，麻醉医师应该熟悉和掌握临时心脏起搏器的安置及应用。

一、人工心脏起搏器的发展历史人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。

直到1932年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。

1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。

1958年10月，Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典为因三度房室阻滞、反复晕厥的43岁Arne Larsson植入了世界第一台植入式心脏起搏器。

同年，Furman和Robinson在X 线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。

1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。

1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。

起搏器的适应证不断被拓宽，由原来的针对缓慢性心律失常扩展到对室性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌病、药物难于控制的充血性心力衰竭及对心房颤动的治疗。

二、心脏的正常和异常电生理特性心脏节律性地收缩和舒张，是以心肌的生理特性为基础的。

心肌具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性。

前三种是以肌细胞膜生物电活动为基础，总称为电生理特性，表现心脏的兴奋功能，形成心脏内兴奋的发生和传播，并引发收缩。

人工心脏起搏亦以心脏电生理特性为基础，以引起心肌的机械收缩为目的，人工心脏起搏与之有密切的关系。

1、自律性与心脏的起搏：心肌能够在没有外来刺激的条件下自动地发生节律性兴奋的特性。

自律性的高低用自动兴奋的频率（次/min）来衡量。

窦房结的自律性最高，它所发出的冲动直接控制整个心脏的电活动，是正常心脏兴奋的起源部分，称正常起搏点。

如由窦房结以外的起搏点发放冲动，暂时或永久控制了心脏，则称为异位节律。

2、传导性与传导障碍：心肌细胞具有传导兴奋的能力。

传导性的高低用兴奋的传导速度来衡量。

心内传导时间约为0.22s，其中心房内、心室内传导各0.06s，房室交界内传导0.1s。

房室交界内传导慢，可使心房兴奋和收缩先于心室，有利于心室的充分充盈；同时该处传导慢，也容易发生传导阻滞。

3、兴奋性与不应期：人工心脏起搏中，能够引起心脏兴奋的最小刺激值即为心脏的起搏阈值。

在不应期，非同步起搏脉冲可能落在心室易颤期，而引起致命性心律失常。

三、心脏起搏系统的类型心脏起搏器由发生器、导线和电极组成。

电源供应产生电能，发生器发放起搏脉冲，经导线传到电极，由于电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩。

（一）电极类型1、双极与单极：起搏器回路都需要两个电极，两个电极都接触心脏者称为双极起搏；一个电极接触心脏，另一个电极接触心脏以外的组织者称为单极起搏（图1）。

图1 单极与双极电极导线系统之间差别的示意图2、心内膜、心外膜、心肌电极：起搏电极经静脉送入心腔接触心内膜者称为心内膜电极；起搏电极经胸腔植入接触心外膜者称为心外膜电极；起搏电极刺入心壁心肌者称为心肌电极。

（二）起搏器类型1987年，NASPE/BPEG（北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织）推出了一套起搏器编码系统，编码的五位字母分别代表起搏器不同种类的功能（见表1）。

如VVI表示心室起搏－心室感知－R波抑制型起搏器，DDD表示双腔起搏－双腔感知－R波抑制型或P波触发型起搏器。

表1 北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织的起搏器编码I II III ⅣⅤ起搏的心脏感知的心腔感知后的反应可程控性抗心动过速功能频率适应性O=无O=无O=无O=不能程控O=无A=心房A=心房I=抑制P=单参数可程控P=起搏V=心室V=心室T=触发S=电击D=双腔D=双腔D=两种M=多参数程控D=起搏和电击（心房心室两种）（心房心室两种）（触发和抑制两种）C=遥测功能两种R=频率适应（三）起搏器起搏模式表2归纳了常见的起搏模式。

表2不同类型起搏器常见的起搏模式模式优点缺点临床应用AAI（R）◇仅需要单根电极导线、简单◇如果出现房室阻滞则导致◇不伴房室结功能异常心室率缓慢的窦房结功能异常VVI（R）◇仅需要单根电极导线、简单◇起搏过程中房室不同步◇房颤伴房室阻滞患者DDD（R）◇保持窦房结和房室病变◇需要两根电极导线◇窦房结和房室结病变导患者的房室同步植入及应用较复杂致的心动过缓VDD（R）◇保持房室病变患者的◇如果患者出现窦性心动◇房室结病变导致心动过缓房室同步过缓时会丧失房室同步◇可用一根特别设计的电极导线DDI（R）◇心房起搏时保持房室同步性◇心房感知时丧失房室同步◇心动过缓和间歇性房性心动过速度患者.不作为一个单独起搏模式而作为模式转换后的起搏模式1、非同步型起搏器，即固定频率型起搏器（AOO、VOO），为第一代产品。

只能按预定频率规则地发放电脉冲刺激心房或心室，引起心脏搏动，而对来自心脏自身的冲动无反应，故可导致竞争心律。

目前主要用于心脏电生理检查。

2、同步起搏器为第二代产品。

可感知自身心搏的电信号，并根据病人心率调整其起搏脉冲发放的时间，从而避免了起搏脉冲和自身的竞争。

同步是指具有感知功能，包括P波同步（感知心房搏动）和R波同步（感知心室搏动）。

感知自身心搏信号后，起搏器的反应方式有两种类型：触发型和抑制型。

触发型是指起搏器感知自身心搏信号后，立即发放一个起搏脉冲，刺激心脏起搏。

抑制型是指起搏器感知自身心搏后，取消下一个预定脉冲发放，以感知自身心搏开始重整起搏周期，又称为按需型。

同步型起搏器临床应用广泛，较为安全，它包括：①P波触发型起搏器（AAT）；②R波触发型起搏器（VVT）；③P波抑制型起搏器（AAI）；④R波抑制型起搏器（VVI）（图2A）。

AAT、AAI（图2B）这种起搏方式适用于房室传导功能正常的窦缓，而VVI适应症最广，既用于房室传导阻滞（A VB），又用于病窦综合征（SSS），临时性心脏起搏临床上最常用的为VVI。

但房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆传，使心排量降低10％~35％，易导致起搏器综合征。

3、顺序起搏器植入两支电极导线，常分别放在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，进行房室顺序起搏（图2C）。

其特点是先心房收缩，后心室收缩，符合生理性起搏，由于它保持心房和心室的收缩顺序，故其血流动力学效果比单纯心室起搏为优越。

①心房同步心室起搏器（V AT）（图2D）；②心房同步R波抑制型心室起搏器（VDD）；③R波抑制型房室顺序起搏器（DVI）；④房室全能型起搏器（DDD），包括了VDD和DVI两种工作方式，是治疗SSS合并A VB的较理想的起搏方式。

图2 单腔和双腔起搏器的起搏和感知功能示意图以及相应的起搏心电图，○感知，★起搏，感知+起搏。

4、程控起搏器是一种新型的生理起搏器，能随机体的生理需要（体动、呼吸频率、通气量、体温、血液酸碱度等）而自动改变起搏频率。

如频率反应起搏器。

5、抗快速性心律失常起搏器具有感知和及时终止心动过速的功能，伴发心动过缓和窦性静止时有按需起搏功能，适用于折返型心动过速。

目前，由于射频消融术治疗快速性心律失常效果理想，故此类起搏器应用受到限制。

6、埋藏式自动心脏起搏转复除颤器（AIPCD）可起搏缓慢心律、抗快速心律失常，又可复律和除颤，对多种心律失常都有治疗作用，还具有无创性程控和记录资料功能。

四、心脏起搏器的适应症（一）永久性起搏的适应症单电极接触心内膜，无关电极的起搏器埋藏在胸大肌前皮下组织中。

锂电池供电，可用6~8年，最长达14~15年。

1998年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）联合制定了《ACC/AHA植入起搏器和心律失常装置的指南》，阐述了窦房结功能障碍和获得性房室阻滞永久性起搏治疗的适应症。

将其分为三类（表3）。

表3 ACC/AHA起搏适应证分类标准I类：有证据和/或一致同意起搏治疗有益、有用或有效。

II类：对于起搏治疗的用途或效果有分歧，或其证据有矛盾。

IIa类：现有证据/意见倾向于起搏治疗有用或有效。

IIb类：现有证据/意见不支持起搏治疗有用或有效。

III类：现有证据和/或一致认为起搏无用或无效，在某种情况下还可能有害。

1、缓慢性心律失常1.1表4总结了窦房结功能障碍起搏治疗的适应症。

表4窦房结功能障碍的患者永久起搏的适应症类别适应症I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）IIa 患者有症状，但症状与窦房结功能障碍未见直接相关IIb 症状轻微，清醒时心率﹤30bpmIII 无症状1.2表5阐述了成人获得性房室阻滞永久性起搏治疗的适应症。

表5 成人获得性房室阻滞的起搏适应证2、起搏器的新适应证起搏预防阵发性房性快速性心律失常、起搏治疗肥厚梗阻型心肌病、长Ｑ-Ｔ间期综合征、Ｐ-Ｒ间期过长、慢性充血性心力衰竭、防治神经心源性晕厥等，可植入性自动心脏转复/除颤器（AICD）。

（二）临时性起搏的适应症为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。

通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过4周。

1、一般治疗性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者；对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速I类A．非可逆性原因引起的持续性或间歇性完全性房室阻滞，不论阻滞在什么部位，病人是否出现症状。

B．无症状的持续或间歇性二度Ⅱ型房室阻滞。

C．伴有心率缓慢症状的持续或间歇性二度房室阻滞，不论阻滞的类型或部位。

D．阻滞部位在希氏束内或希氏束水平以下的无症状性二度Ⅰ型或严重的二度房室阻滞。

E．运动诱发的二度或完全性房室阻滞，无可逆性心肌缺血表现，不论是否有临床症状。

P．完全性房室阻滞、进展性房室阻滞或不同程度的希—浦系统疾病伴发于神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良、Keams—Sayre综合征、进行性肌营养不良、腓肠肌萎缩。