• DVT症候群
16
症状
• 呼吸困难 ：80－90％。 • 胸痛：60－80％，胸膜炎性胸痛、心绞痛样 胸痛 • 咳嗽 40－53％。 肺梗塞、出血性肺不张
• 咯血 20－30％，
• 晕厥13％，提示预后不良 • 烦躁不安、惊恐、濒死感，咳嗽心悸
17
体征
• 生命体征 • 呼吸系统体征
• 循环系统体征
D-dimer
24
<500ul/L除外 急性肺栓塞
D-dimer
>500ul/L
1 、下肢静脉检查 -- 评价 深静脉 2、超声心动----评价心 功能
阴性
核素肺通气-灌注或者sCT 不能确定
阳性
肺动脉造影
25
减少漏误诊
• • • • • 注意危险因素 警惕原有疾病突然变化 不能解释的低热、血沉增快、发绀、黄疸 心力衰竭是对洋地黄制剂反应不好 胸片有圆形或楔形阴影
胸闷、气短常见的疾病
1
胸闷、气短是心脏病吗？
2
1.心源性疾病-表现为劳累后胸闷、呼吸困难， 或夜间 阵发性互相困难，患者可睡眠中憋醒， 见于心脏病患者出现肺淤血、新功能不全，当 平卧位时，肺淤血加重，产生胸闷与呼吸困难， 坐起后好转。 胸闷也可以是冠心病心肌缺血时，心绞痛 的一种表现。特点：劳累、时间短。 2.肺源性疾病-见于支气管哮喘、胸腔积液、自发 性气胸、肺纤维化等。体检、胸片、CT可明确。
• 禁忌症：绝对/相对
29
溶栓治疗
药物： 链激酶SK ,尿激酶UK, rt-PA。 副作用： 出血：穿刺部位/胃肠道/腹膜后/颅内。 过敏： SK
30
抗凝治疗
• 肝素 ：一般连续应用7-10天。监测。 • 低分子量肝素（LMWH）：
生物利用度高。半衰期长、并发症少、不需监测。
• 华法令（Warfarin）：
• DVT体征
18
有关PE的“三联征”：
• 1 胸膜性胸痛、咳嗽、咯血: 靠近胸 膜的远端肺血管有小栓塞 • 2 呼吸困难、紫绀、晕厥: 有较大的 PE
• 3 紫绀、低血压、休克:
巨大PE。
19
辅助检查——疑诊
• 动脉血气分析： – 70％有低氧血症。无者并不能排除PE – 80％肺泡与动脉血氧分压差（P（A-ａ） Ｏ２）增高。 – 90％以上有呼吸性碱中毒。有研究认为 如果 P（A-ａ）Ｏ２正常，PaCO２正 常，可排除PE。
32
下腔静脉滤器—ACCP(American College of
Chest Physician)

33
33岁女性病人，有6个月呼吸困难病史，伴有不规则发热。因为呼吸困难 加重、低氧血症和双肺片状实变入院。胸部CT发现肺上巨大填充病灶。 于是该病人使用了抗血栓和抗感染治疗。但是患者情况仍然加重，经静脉 输注抗血栓药物依然没有改善。因此，病人接受了肺血栓内膜切除，术中 发现双侧肺动脉都充满了白色分叶状血栓。手术完整切除了血栓，但是病 人很快还是死于肺再灌注损伤。尸检发现，原发的肿瘤位于下腔静脉。肿 瘤使肺动脉发生栓塞，并在栓塞位置附近导致了更广泛的血栓形成。
7
流行病学：早期正确诊断非常重要
• 西方国家总人群：0.05％。
• 美国新发病例有近70万/年，20％～30％死亡. • 我国：尸检检出率为3％。 30％死亡，33％在起病后第1小时内.2％－8％。
8
病因和发病机制
• 静脉血栓形成的条件（1862，Virchow):
血流淤滞、血管壁损伤、血液高凝状态
– 发挥治疗作用需3—5日，长期服用者INR宜维
持在2.0—3.0之间，持续时间6周—6个月不等，
逐渐减量，如危险因素持续存在，则需长期应 用。
31
其他治疗
• 肺动脉血栓清除术1908、1924、1961。 • 介入治疗：肺动脉导管血栓摘除术（碎解 和抽吸、选择性溶栓）肺栓塞血管特异性 靶向溶栓治疗 • 安装下腔静脉滤器，对3mm以上的栓子起 到留滞作用。
10
病理和病理生理
• 血栓来源：
• 部位：多部位或双侧常见、右侧和下肺叶
• PTE病程：
– 栓子演变过程：栓子自溶和重塑、治疗后血栓的溶解、机
化和再通。
– PTE预后及转归：好转、死亡、复发、PTS、CTEPH
• 病情严重程度：栓子、心肺疾患、个体反应、血栓
溶解的快慢
11
呼吸功能改变
• 通气的改变
• 通气/血流比例失调
• 肺泡表面活性物质减少 • 出血性肺不张
12
血流动力学改变
• 肺动脉高压
– 肺内血流重新分布 – 卵圆孔开放 – 室间隔左移 – 心肌缺血
13
14
结局
• 死亡：阻塞肺总动脉或骑跨左、右肺动脉。
• 急性肺动脉高压、肺源性心脏病：大块或广泛的PE
使50％以上的肺动脉突然堵塞。
20
• 血浆D—二聚体（D－Dimer）：敏感性 92%~100%，特异性较45％。 • 心电图：SⅠQⅢTⅢ波型 • 超声心动图检查：动态测定 • 胸部X线表现：多种多样，也可以完全正常
21
• 辅助检查——确诊
• 肺通气及灌注（V/Q）显像：目前国内首选方法。
高度可疑对PTE的阳性预测值是85-90%）
26
鉴别诊断
• 肺炎 • 冠心病、主动脉夹层、急性心梗 • 其他原因所致胸腔积液、晕厥、休克。 • 原发性肺动脉高压 • 术后肺不张 • 慢支、肺心病
27
治疗
一般治疗
• 1. 一般处理 • 2. 呼吸支持 • 3.循环支持
28
溶栓治疗
• 适应症：大面积PE、部分次大面积PE。 • 时间窗：PE发生后14天 • 原则是诊断明确后越早越好。
34
35
• 肺梗死：PI(Pulmonary infarction)
• CTEPH(chronic thromoboembolic Pulmonary
hypertension):反复发作PTE。 • 无异常表现：血栓自溶解或代偿
15
临床表现：
• 肺栓塞与梗塞症候群
• 肺动脉高压及右心功能不全症候群 • 低心排血量症候群
3
3.甲状腺功能亢进-常因心悸、多汗、急躁看收缩压升高而舒张压降 低。 4.ᵝ受体亢进症-有烦躁、焦虑、易激动、多汗等 神经精神症状。常表现心率增快、心悸、气短、 胸闷、心尖部有收缩期杂音、心电图可有不同 程度的改变（ST-T降低或T波低平等）。 5.贫血和过度疲劳-可出现心悸、气短、乏力等， 而且在心尖部有可能听到心脏收缩期杂音（尤 其是女孩）。 6.“心”病
• 静脉血栓栓塞的危险因素：
– 原发：遗传、变异抗凝血酶缺乏。
– 继发：手术、创伤、 肥胖、 妊娠 、长期卧床、
恶性肿瘤、充血性心功能不全、肾病综合症、 脑卒中 、经常口服避孕药者、真性红细胞增多 症。
9
耶稣死因：伯伦纳医生在他的论文中写道：“通常，多种外伤、血液流速缓 慢、脱水都有可能引起肺栓塞，而刚好符合耶稣的情况，这很可能就是被钉 在十字架上死亡的主要原因。但对这种原因，伯伦纳还在继续研究，因为还 有一些因素不能肯定，比如耶稣在十字架上被钉了6个小时，这个时间还不足 以让腿部形成血栓。
• 螺旋CT和电子束CT：CTPA对肺段以下的PTE
检出困难。应用前景广泛。
• 肺动脉造影：是诊断的金标准。
• 磁共振显像：段以上肺动脉内血栓
22
诊断——求因
• 静脉超声 • 易栓倾向 • 隐源性肿瘤
23
我 们 制 定 的 诊 断 策 略 ：
临床怀疑肺栓塞 （症状、体征）
心电图异常
血气异常
鉴别诊断考虑肺栓塞
4
肺血栓栓塞症（PTE） 的诊断与治疗
5
定义： VTE DVT PE PTE
• Pulmonary Embolism， PE，
是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因
的一组疾病或临床综合征的总称。常见的栓
子是血栓，其次如脂肪、气体、羊水、瘤细
胞、与细菌。
6
• Pulmonary Thromboembolism，PTE 静脉系统或右心血栓 肺循环和呼吸功能障碍 • DVT（deep venous thrombosis) • PTE+ DVT VTE(venous thrombosis)