12.9
可能原因
白细胞增多常见于 炎性感染、出血、中毒等 一是体内有细菌感染，白细胞总 数伴中性粒细胞均高于正常值很多 二体内有病毒感染，白细胞总数 不高或者略高于正常，中性粒细胞 也略高于正常，但是这种情况中淋 巴细胞多高于正常值很多 正常
50％~70％
72％
Hb（血红 蛋白） PLT （ 血 小 板计数）
120--160g/L
120
100-300×10^9/L
297
正常
ECG（心电图）
项目
陈旧前间壁心肌梗塞 异常Q 波 ST段抬高 T波倒置 心脏早搏
14
意义
通过心电图异常Q波来判断是否为陈旧前间壁心梗 Q波的时间和深度超过正常值或伴有切迹为异常Q波 如果缺血比较严重或持续时间较长，则会造成心肌损伤 当冠动脉急性闭塞后，立即产生心肌缺血 异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见 的心律失常
利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。 心电图是测量和诊断异常心脏节律的最好的方法，其是诊断心电传导组织受 损时心脏的节律异常以及由于电解质平衡失调引起的心脏节律的改变。
心功能检查
项目
心肌酶检查
15
检查目的
此项检查是心脏受影响的灵敏指标 此项检查会用于对各种心律失常、心室心房肥大、 心肌梗死、心律失常、心肌缺血等。可以反映心肌 受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情 况 此项检查能动态显示心腔内结构、心脏的搏动和血 流情况。
心 功 能 不 全
主诉
下肢水 烧伤、蜂窝织炎、肝硬化、心力衰竭、低蛋白血症、腿部外伤，肾病综 合征、骨髓炎、股蓝肿、腓肠肌破裂、胭窝囊肿破裂、血栓性静脉炎、 肿 静脉功能不全（慢性）、毒物咬刺等 1、肝炎：如果肝脏发生病变，出现炎症，尤其是对于乙肝、肝硬化、肝 癌、肝囊肿等患者来说，都会出现右侧肋骨下隐痛的症状 2、胆囊疾病：如患有胆囊炎、胆结石等疾病 右下肋 3、肋骨软骨炎：疼痛部位在肋骨弓处和靠近胸骨的软骨处多见，不过往 隐痛 往是不明原因，以活动的时候更疼痛，局部有按压疼痛 4、阑尾炎、女性卵巢疾病等疾病 5、急性胰脏炎症患者会出现腹部持续疼痛，并伴有恶心发烧症状 1、间接胆红素升高为主的黄疸。主要见于各类溶血性疾病、新生儿黄疸 皮肤巩 等疾病 膜黄染 2、直接胆红素升高为主的黄疸。见于各类肝内、肝外阻塞使胆汁排泄不 畅 3、肝细胞损伤混合性黄疸，见于各类肝病
检查结果
36.3℃
96/pm
R呼吸
26/pm
Bp血压值
90mmHg<收缩压<140mmHg 60mmHg<舒张压<90mmHg
120/90mmHg
体格检查
项目
高枕卧位 呼吸急促 口唇发绀
12
可能原因
颈心综合征 肺部疾病 缺氧
项目
心界叩诊不 满意 心音低钝 各瓣膜区未 闻及杂音 肝边缘钝
可能原因
心脏边界不清楚 胸壁较厚，肥胖/心包积液，心 衰，休克 心瓣膜开关正常 炎症/脂肪肝，酒精性肝等
双肺呼吸音 粗 双肺散在干 湿罗音
腹部无压痛
肺炎
肝肋下触及 1cm
肝脏有些肿大，可能有肝炎
双下肢水肿
白细胞和中 性粒细胞升 右心功能衰竭/肾脏疾病/静脉 高 回流不通畅/肿瘤
腹部无炎症
炎症感染
血常规
项目
WBC（白 细胞计数） NC （ 中 性 粒细胞计 数）
13
参考值
4~10×10^9/L
检查结 果
心力储备
射血分数
心脏做功
胸片
1：心影增大，成靴形。 靴型心是主动脉型心影，是指左心室 扩大时胸片上表现为心尖圆隆下移。 常见疾病见于主动脉瓣病变、高血压、 冠心病、心肌病。 2：肺门影增大，右下肺有斑片状影； 肺部感染，可能导致冠心病。
诊断
综合检查结果给出 初步诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 （陈旧性前间壁梗死） 2.慢性充血性心力衰竭、急性左心衰 3.高血压病 4.右下肺感染
半月前
一周前 一天前
自服地高辛、呋塞米（利尿）， 感觉无效
既往史 二十年前
患高血压20余年，最高血压 220/110 mmHg
平时间断服用复方降压片等药 物，血压控制情况不详
症 状
主诉
可能原因
5
胸 闷
胸 痛
生理原因：胸闷气短与性激素分泌水平大有关系。年轻女性体内的雌激素分 泌旺盛，皮下脂肪增厚，脂肪组织的耗氧量比肌肉组织多，所以年轻女性会 导致人体氧气供应不足，出现胸闷气短 心理原因：主要由郁闷、心情不舒畅等不愉快情绪引起。据心理学家统计， 此原因导致的胸闷气短最常见 病理原因：1.呼吸道受阻：气管支气管内长肿瘤、气管狭窄，气管受外压 （甲状腺肿大、纵隔内长肿瘤） 2.肺部疾病：肺气肿、支气管炎、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸 3.心脏疾病：某些先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤 4.膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症 5.体液代谢和酸碱平衡失调 主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。病因： 1、胸部疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、 非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等 。 2、心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或 主动脉瓣病变、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺动脉高压和心脏神经官能 症等。 3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气 管炎、肺癌、肺梗塞等。 4、纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管裂孔疝、食管癌等。 5、其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
0
PART THREE
3
心力衰竭发病机制
发病过程
20
长期高血压→左心室压力负荷↑→舒张末期心肌纤维 长度↑，左心室容积↑，心肌耗氧量↑→心脏收缩和 (或)舒张功能障碍，心排血量不足以维持需要→充血 性心力衰竭，短时间收缩能力↓负荷↑→急性左心衰 LVEF24.9% 动脉受累，内膜有类脂质、复合糖类积聚，纤维组 织增生，钙沉着 →冠状动脉粥样硬化→(诱因:过劳，上楼)冠状动脉 粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚 集，形成血块(血栓)→陈旧性前间壁心肌梗死(左前 降支)
十年前几 个月后
此后十年
受凉，出现胸闷、气短，但无 下肢水肿，能平卧
爬楼、快走或家务劳动时出现 胸闷、憋气，偶有双下肢水肿 右下肋隐痛，伴恶心，曾呕吐 数次，均为胃内容物；无发热、 无皮肤巩膜黄染，自觉食欲差， 尿量减少（1000ml每日） 喘憋、不能平卧，双下肢水肿 加重，咳嗽，吐黄色粘痰，痰 中少量血丝，无发热 前来就诊
心力衰竭概念
21
1.心脏的收缩和舒张功能发生障碍 2.心输出量下降，不能满足机体代谢 3.组织器官灌流不足，肺或体循环不畅
心力衰竭与心功能不全
心功能不全（心功能障碍） 心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的 过程 心力衰竭 患者出现明显的症状，是心功能不全的失代偿阶 段 完全代偿: 氧气尚可满足机体的代谢需要，患 者未出现心力衰竭的表现 不完全代偿 : 机体在静息状态下的代谢需要， 患者有轻度心力衰竭表现
心力衰竭病理过程
（一)心肌受损 原发性心肌病变：心肌梗死、心肌炎、心肌病等 继发性心肌损伤：严重的贫血、冠状动脉粥样硬化、维生素B1 缺乏 （二）心脏负荷过度 ①压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷 ②容量负荷：心室舒张时所承受的负荷，又称为前负荷 压力负荷过度：射血阻力升高，高血压主动脉狭窄等 容量负荷过度：舒张末期容积增大，二尖瓣关闭不全，主动脉 反流（左心室） 三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣反流（右心室） 房间隔室间隔缺损 （三）心室充盈障碍 房室瓣狭窄，限制性心肌病，心包填塞 （四）心率失常
心电图
心脏彩超
心脏功能的评价指标
项目
心输出量
16
定义
意义
心脏指数
每搏心输出量（心脏收缩一次一 1、是反映心泵功能的综合指标 侧心室的的射血量） 2、在低输出量性心力衰竭时两者均 每分心输出量（心室每分钟射出 降低 的血液量） 1、CI降低 2、大于正常。见于少数高心输出量 指单位体表面积的每分心输出量 性心力衰竭患者，但因组织代谢率 高、血流加快等，CI仍相对不足 心输出量随机体代谢需要而增长 心功能降低时最早发生降低的指标 的能力 1、是反映心室收缩功能的常用指标。 指每搏输出量与心室舒张末期容 2、心力衰竭时，因每搏心输出量减 积之比值 少，结果心室舒张末期容积增大， 导致而EF降低。 对代谢性酸中毒的病因及类型的 鉴别诊断有一定的价值。
症状
可能原因
初步诊断
高血压
肺部感染
推测
心功能不全
左心衰竭
由既往史可知
胸闷气短； 咳嗽，吐黄色粘痰， 痰中少量血丝； 喘憋
胸闷，胸痛，气短；
胸闷，胸痛，气短； 服用呋塞米； 下肢水肿
喘憋；
双下肢水肿加重， 不能平卧；
体格检查、血常规检查，拍摄胸片
体格检查、ECG、心功能检查
PA R T T W O
7
症状
可能原因
主诉
8
1、肾前性少尿：①各种原因引起的脱水如严重腹泻、呕吐、大面积烧伤 引起的血液浓缩。②大失血、休克、心功能不全等导致的血压下降、肾 血流量减少或肾血管栓塞肾动脉狭窄引起的肾缺血。③重症肝病、低蛋 白血症引起的全身水肿、有效血容量减低。④当严重创伤、感染等应激 尿量减 状态时，可因交感神经兴奋、肾上腺皮质激素和抗利尿激素分泌协加， 少 使肾小管再吸收增强而引起少尿。 2、肾性少尿：①急性肾小球肾炎②各种慢性肾功能衰竭;③肾移植术后 急性排异反应 3、肾后性少尿：尿路结石、损伤、肿瘤以及尿路先天畸形和机械性下尿 路梗阻职膀胱功能障碍、前列腺肥大症等 1、持续性咳嗽：肺部疾病的前兆 2、痉挛性咳嗽：剧烈性阵咳，咳嗽一声连着一声，一阵咳嗽可十几声到 几十声持续相当长时间 3、湿性咳嗽：咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽。可见于肺炎、支气管炎、支 气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等。早期为轻度干咳，后转为 湿性咳嗽，有痰声或咳出黄色脓痰，早期有感冒症状，如发热、打喷嚏 咳嗽 、流涕、咽部不适。 带血丝的黄色粘痰：1、支气管疾病 2、肺部疾病 4、干性咳嗽：咳嗽时无痰或痰量甚少 5、过敏性咳嗽：间断发生，不存在持续状态 6、变应性咳嗽：病毒感染后迁延不愈又合并细菌感染引起，并有过敏性