临床表现

主要表现为逐渐发展的多级症状

早期出现精神改变或惊厥发作

继之表现为语言、睡眠、运动障碍及频繁的自主神经功 能紊乱、通气障碍等
精神症状

儿童多因一些非精神症状，如语言减少、单侧肢体运动 异常或癫痫发作等；

对于外界刺激的眼神交流及反应减少，对于疼痛刺激无
反应；

烦躁与焦虑状态交替
运动障碍
不同NR2组成的NMDA受体表现出不同的脑内分布与生
理学特性
NMDA receptor subunits: function and pharmacology.Neuroscience, 2007,7（1）: 39–47
NMDAR分布
1、NMDAR主要定位于神经元膜表面，表达在边缘系统，不同 脑区的表达水平由高到低依次为：海马、大脑皮质、纹状体、 丘脑、脑干、小脑； 2、NMDAR过多表达介导神经元死亡和慢性退行性改变. 相反 低表达会影响精神区的发育
抗神经抗体
病因

2007年Dalamau在此类患者体内发现了海马和前额叶
神经细胞膜的抗NMDAR抗体，并首次命名了抗
NMDAR脑炎

该病是一种自身抗体特定作用于NMDAR的NRl亚基，
通过免疫介导而产生的炎症
NMDAR概述

NMDA受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor)即为N-
辅助检查：

血常规：白细胞 13.30
/L ↑ 中性粒Байду номын сангаас胞计数：9.45 /L ↑
脑脊液：压力200mmh2o，总蛋白：190mg/l 抗NMDAR抗体阳性。 脑电图：持续性弥漫性δ 为主慢波，双侧前头部或枕区高波幅δ 波 或尖形慢波散发，睡眠期右侧中央、顶、颞区偶见尖波发放

头颅MRI：1，轻微脑白质脱髓鞘，余未见异常。
辅助检查

脑电图 ★多数患者存在脑电图异常，背景表现为非特异性、 杂乱的慢波，有时伴有痫样放电；
★约1／3的患者可表现为特异性的δ
★部分患儿在NREM期出现广泛性θ 或α 节律
脑电图特点
extreme delta brush(EDB).
Neurology,2012;79;1094-1100.
NREM期出现广泛性θ或α节律
治疗

二线治疗 ★利妥昔单抗（美罗华，Rituximab): 375mg/m2,每周一次，连用4次左右； ★环磷酰胺（CTX）： 750mg/m2，每月治疗，共3-12次不等；
诊疗流程
预后与转归

一线治疗后53%在4周开始好转，75-85%恢复或遗留轻度后遗症； 20-25%有复发

一线治疗失败予二线治疗者较失败后未治疗者预后明显好 病后2年内78.6%患儿恢复良好，中位数6个月，完全恢复需3年或更 长时间 ；6%死亡
可有明显代谢紊乱表现：严重酸中毒，低血 糖，高氨血症，高乳酸血症，酮
体增加等
脑炎的诊断

临床脑病表现：
意识改变＞24h，伴嗜睡、激惹或人格改变
（脑病定义：是意识改变(如嗜睡或昏睡)或行为改变，且 不能用发热、全身性疾病或癫痫发作 后综合征来解释） ■ 加下述≥2条 ★发热 ★惊厥及/或局灶性神经系统表现 ★CSF有单核细胞数增加 ★EEG符合脑炎表现：局灶或全面性背景改变 ★神经影像学（颅脑MRI）符合脑炎改变：急性期局灶或弥漫性异常

成人多见，可表现为心律失常、心动过速、心动过缓等

唾液分泌过多、发热、尿失禁在儿童中常见，发热有时 出现在前驱期，可贯穿病程

通气障碍，儿童相对较少见
临床分期

前驱期：平均5 d，类感冒症状； 癫痫发作期：常以惊厥或惊厥持续状态就诊 无反应期：语言减少 运动过多期：口面部不自主运动，可表现出肌张力增高、 肌张力不全、手足徐动、舞蹈样动作等
电流，与NMDAR偶联且导致NMDAR的封闭及内化。

绿色 NMDA受 体 蓝色 AMPA 受 体 抗 NMDAR 抗 体介导的免疫 反应类似于 NMDAR 拮 抗 剂 （ PCP ） 引 起的反应
The Lancet Neurology, 2011, 11（1）：63-74
发病机制
Anti-NMDAR autoimmune encephalitis Brain and Development.
一般资料
在我院神经重症科，脑电图重度异常，行腰穿示：压 力200mmh2o，总蛋白：190mg/l 抗NMDA抗体阳性。予 以丙种球蛋白及激素治疗，症状好转，因肺部重度感 染行气管切开术。患病来，昏迷状态，神志差，精神 差，鼻饲饮食，留置导尿，体重无明显变化。 既往史：9年前有狗咬伤史，已注射疫苗，3年前因外 伤致右下肢骨折，行“切开复位手术”。2年前有头部 外伤史。否认其他疾病史，对“蝉”过敏。 个人史：间断吸烟3年。

恢复期：逐级化，与症状出现顺序相反
辅助检查

影像学无特异性

多数儿童患者头颅MRI检查无明显异常
★＞50%病例无异常（33%异常-2013年研究）
★部分患者可有T2像或FLAIR像以下区域的异常高信
号：海马、额叶、基底节、岛叶、小脑、大脑皮层、脑 干，极少数发生于脊髓

抽搐严重而顽固者有报道出现局灶性脑萎缩
22% 2% 19% 14%
6% 12% 18% 20%
抗NMDAR脑炎
VGKC复合物脑炎 病因未明
9%
6%
7%
37%
31%
Granerod et al . Lancet Inf Dis 2010( n＝203,76 children) Pillai et al .unpubnished data (n＝163 children)
function and pharmacology.Neurosci, 2007，7（1）: 39–47
外周免疫细胞与CNS免疫的交通
Nature Neuroscience 15, 109 6–1101 (2012)
(1)跨过与脉络丛穿 通 的室管 膜下层 ； （2）血管周间隙 （脑膜血管分支 与蛛网膜下腔； (3 ） 通过毛细血 管静脉直接进入 CNS组织
一般资料：
婚育史：未婚未育。
家族史：父母体健，1哥体健，否认家族遗传病史。
一般情况： 因患者呈昏迷状，不能主观配合检查，余检查未见明显异常。 神经内科查体： 1.不合作、神志模糊、呈浅昏迷状、高级智能不配合、不能 言语。 2.颅神经：对光反射灵敏、余检查均不能配合， 3.颈抵抗阳性
一般情况：
4.四肢肌张力稍增高 5.四肢肌力不能配合。 6.左侧股二头肌腱反射未引出、股三头肌腱反射未引出、桡 骨膜反射未引出、右侧股二头肌腱反射未引出、股三头肌腱 反射未引出、桡骨膜反射未引出。 7.双侧膝跳反射、跟腱反射活跃。 8.病理反射：未引出 9.共济、感觉：均不能配合
年轻生命· 少见的脑病
病例汇报者：张志祥
一般资料：

患者青少年男性，17岁，亚急性起病。 代主诉：抽搐 3月，精神行为异常2月，意识障碍1月，加重3天入
院。

现病史：3月前无诱因出现四肢抽搐，无大小便失禁，约4~5分钟 缓解，期间意识不清，后感头痛，未诊治，在外院按癫痫发作治 疗，后出现尿失禁、言语不能、不能行走、反应差等症状。
头颅MRI
TI
TI像
侧脑室旁可见轻微脑白质脱髓 鞘
MRI
T2
DWI 像
诊断-定位

定位：症状、查体
★
皮层
→精神行为异常 →惊厥及/或CNS局灶体征
→意识障碍
★辅助检查：EEG、MRI
★锥体外系： →不自主运动，肌张力不全 →辅助检查：MRI
诊断-定性

定性：病程
★感染性：病原直接侵犯
★自身免疫性 →中枢神经系统原发：中枢神经系统内自身抗体/中枢神经系统/ 原发血管炎 →全身性疾病累及中枢神经系统 ★遗传代谢
NREM期出现广泛性θ或α节律
辅助检查

脑脊液
★非特异性炎症反应，87%儿童患者细胞数增多，绝大多数 ＜200/mm3,单核为主；蛋白轻度升高或正常
★60％脑脊液蛋白寡克隆带阳性。 ★绝大多数血清和脑脊液中均可检测到NMDAR抗体 （≈95%），CSF中抗体水平与病情密切相关；

脑脊液中的抗体检出可能更具临床意义 急性期没有仅血抗体阳性者
甲基-D-天冬氨酸受体，是离子型谷氨酸受体的一个亚
型

在神经系统发育过程中发挥重要的生理作用。而且对神
经元回路的形成亦起着关键的作用，是学习和记忆过程
中一类至关重要的受体。
NMDAR结构

功能性的NMDA受体必须含有NR1亚单位，多个NR2亚
单位与NR1共同形成四聚体（或五聚体）

NR1是构成离子通道的基本亚单位；NR2是调节亚单位，

以口面部运动障碍为著，且具有特征性，表现为流口水、
咀嚼、舌前顶、吧唧嘴、扮鬼脸等动作；

可伴有复杂性或刻板性动作(肌张力不全表现）：双手
划船样动作、弹钢琴样动作、肢体旋转样动作等
语言障碍

进行性语言障碍，由最初的语言效仿减少(常伴有动作
效仿减少)到后来的缄默

患者常常被认为是失语，却不符合任何一种类型的失语
综合征
惊厥

在儿童表现最突出，常是儿童就诊的主诉

常成连续发作甚至持续状态，亦可出现亚临床型的癫痫 放电
睡眠障碍

在使用药物治疗的情况下患者仍可连续数日不入睡，或
睡眠一觉醒周期紊乱，夜间彻夜不眠

睡眠的好转往往提示疾病好转；

恢复期患者可表现为睡眠过度或下丘脑功能障碍的其他