Patient Concerns
Best
EBM research
Clinical
evidence Expertise
❖ 个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状 。 态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力
❖ 最好研究证据：临床相关研究
－ 基础医学研究
－ 特别是以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或 Meta-分析 － 诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性 － 预后指标的预测能力
证据的强度等级
系统综述/Meta-分析
有明确结论的RCT
强
未得到明确结论的RCT
度
队列研究
自 上
病例对照研究
而
横断面研究
下
病例报告
递 减
◎ 主要文献内容： 在预防因呼吸器使用导致肺炎的照顾中提到四点， 1.注意病人的卧位，需采半坐卧式； 2.预防压力性溃疡的发生； 3.每八小时应确认气囊压力在25-30 ㎝ H2O； 4．第四点提到便是执行口腔护理。
第3步、评价证据的正确性、有效性和实用性
评价证据的内涵和质量，主要是证据的一致性
内在真实性：研究在设计和实施中防止偏倚和误差的程 度:总体一致性：特定小组的一致性(年龄、宗教、性别)，特定研
究内容的一致性；
外在真实性：研究结果的实用性如何，是否可以推广
针对性：证据是否直接针对指南的目标人群或者人群特征的不 同将会影响最终结果(研究人群的性别，饮食习惯，卫生保健或 者社会地位)
第六步： 评价证据实施结果并不断更新
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第1步：确定一个需要解决的临床护理实践 中的问题，将其特定化、结构化：例如；
--患者口腔护理使用 2% chlorhexidine 漱口水比使 用其他溶液更可以降低VAP的发生率吗？
问题P：呼吸器患者口腔护理 干预I：使用2% chlorhexidine 漱口水 比较C：使用其他溶液 结果O：降低呼吸器相关肺炎（VAP)
第5步 应用最佳证据指导护理实践
将所获得的证据与临床专门知识和经验、病人需求相 结合，作出护理计划：总结护理人员以往的经验，获 取该病房病人的相关特点和资料，结合证据提供的科 研结论，制定具体的护理计划
在预防VAP 方面：
目前的常规为一天一次;
而漱口水也只是依照患者家属买进不同商品的漱口水使 用。标示成份的CHX gluconate 为主，浓度从0.04%-0.1%不 等，与文献建议的浓度不同
是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证 护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会 忽视个体化的护理）
实施循证护理的6个步骤
第一步:
评估问题的严重性从而发现改变的需要
第二步:
检索相关的文献
第三步： 综合收集的证据进行评价
第四步： 传播证据
第五步： 应用最佳证据指导护理实践
－ 治疗、康复和预防措施的效果和安全性
❖ 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、
期望和对诊断、治疗措施的选择
循证护理应运而生
循证医学带动了医学的其他领域，终发展为循证 卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在 医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了 依据实证来决策的新理念：
证据的容量：不仅是指患者的数量而且包括研究的数量 然后才能决定--- 肯定的—推广 无效的—停止 难定的—建议进一步研究
-----文献系统综述
是相当深入系统的，例如AH-CPR在制订“急 性疼痛管理的临床实践指南”时，评价和综 合了其中的1100篇文章。每份清单的结论就 是一份质量量表或是证据的分级。这些评价 不可避免地存在一定程度的主观性，所以每 一篇文献至少应有两名指南制定小组成员进 行评价，以求在其质量量表上达成一致。如 果他们对某个重要证据质量存在分歧，则由 第三者仲裁解决。
循证护理临床实践
循证医学的哲学观
❖ 古代哲学 “塞翁失马，焉知非福”故事 ❖ 1个人的眼睛只能看到彼此分散的环节，分割的部分，暂时
的结果，突发的因素，不能看到事件的全部，因为事物的 全部延伸于幽冥隐蕴之中，而我们的感觉器官和领悟能力 已被营造成适合我们短暂生命的格局，因为我们把任何一 件经历过的事，都建立在它非始即终，而不是长链中的一 个环节的认识上
度高，周期长，更新较慢。
Байду номын сангаас
系统综述（系统评价）
构建系统评价的问题 界定文献的入选及排除标准 构建检索策略 查找研究线索 找到研究论文原文 评价研究质量 提取资料 分析、汇总、整合相关研究 描述结果 阐释结果，判定结果的适用性
(Egger & Smith, 2001:25; Glasziou et al., 2004:2)
❖ 现代哲学 唯物认识论的存在决定意识
一.循证护理的概述
循证护理源于循证医学。
循证医学概念：即遵循证据的临床医学（Evidence-Based Medicine，简称EBM）
医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在 当前最佳临床研究证据、临床专业知识技能及病人的需求三 者结合的基础之上(中国循证医学中心）
循证医学
循证外科 循证内科 循证预防保健
循证药学 循证护理学
循证内科护理． ． ．
循证卫生经济学
循证护理的概念与内涵
护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床 经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的 依据的过程。
实证包含了三个要素：
（1）可利用的最适宜的护理研究依据； （2）护理人员的个人技能和临床经验（如导管感染征象评估） （3）病人的实际情况、价值观和愿望（优质护理的中心理念就
第2步、根据所提出的问题进行系统的相关文 献数据库查寻，以寻找可以回答上述问题的最 佳证据：例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统，可通过上网、图书馆检索、会 议资料、专家通信等方法，寻找国内外相关的 文献；
循证文献种类和特点：
研究原著： –样本量小，人群代表性小，但更新及时； 系统综述： –样本量大，人群代表性强，更新较及时； 临床指南： –具有一定法律效力，信息量大，收集信息难
临床上针对留置气管内管所执行的一天一次的口腔护理 也是明显不足的，根据Koeman,M. et. al与Klarin,B.. Molin,G., Jeppsson,B., & Larsson,A.的研究表示，除了漱口 水的浓度外，频率也是其重点，