新阳光教育临床执业医师辅导：外科学课后习题及解析（二）胃十二指肠溃疡的外科治疗A1型题1：诊断幽门梗阻最有价值的体征是AA.振水音阳性B.肠鸣音亢进C.上腹部膨隆D.明显脱水E.上腹部固定压痛【解析】本题选A。
幽门梗阻时大量气体、液体，晃动上腹部时可闻及过水声即振水音，对幽门梗阻的诊断有重要价值。
幽门梗阻时也可有上腹部膨隆、明显脱水等，但不具特异性。
幽门梗阻早期时是胃的收缩加强，而肠的运动为加强，故不会出现肠鸣音亢进。
2：胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应症是CA.溃疡病穿孔B.应激性溃疡C.瘢痕性幽门梗阻D.胃后壁溃疡E.溃疡病出血【解析】本题选C。
瘢痕性幽门梗阻为永久性梗阻，只有手术才能解除梗阻；故瘢痕性幽门梗阻为外科手术的绝对适应症。
3：诊断消化性溃疡急性穿孔最有价值的临床表现是EA.溃疡病史B.严重上腹部疼痛C.腹胀，尿少D.上腹部疼痛E.肝浊音区消失【解析】消化性溃疡急性穿孔时，消化道内容物流到腹腔，叩诊肝浊音界缩小或消失。
A、B、C、D消化性溃疡急性穿孔的表现，但不具特异性。
故选E.4：幽门梗阻的典型特征是BA.剧烈上腹痛B.呕吐宿食C.停止排便排气D.空腹时呕吐更为严重E.喷射性呕吐【解析】本题是不该错的哈，我们李老师课堂上重点讲解的哈：幽门梗阻的典型特征是：呕吐隔夜宿食（具腐败酸臭味）；可以这样理解：幽门梗阻患者，食物不能通过幽门送到肠道，淤积在胃内，被胃液消化。
5：胃窦部溃疡的最佳手术方式是AA.胃大部切除胃十二指肠吻合术B.胃大部切除胃空肠吻合术C.高选择性迷走神经切断术D.胃窦切除、选择性迷走神经切除术E.迷走神经干切断术【解析】我国胃十二指肠溃疡首选术式：胃大部分切除术；胃窦部溃疡最佳术式：毕I式胃大部分切除术（即胃大部切除胃十二指肠吻合术），仅切除胃窦不能达到治疗效果。
6：胃大部切断术后早期的并发症是BA.吻合口溃疡B.胃排空延迟C.贫血D.碱性反流性胃炎E.残胃癌【解析】吻合口溃疡（指溃疡复发）属晚期并发症。
胃排空延迟、贫血、碱性反流性胃炎、残胃癌为早期并发症。
故选B7：胃切断术后呕吐的原因不包括EA.胃排空延迟B.输入段梗阻C.吻合口梗阻D.输出段梗阻E.倾倒综合症【解析】胃切断术后呕吐主要因为胃排空障碍或术后梗阻造成（所谓不通则吐）；这题您选错原因多是没掌握倾倒综合征：倾倒综合征主要表现为腹泻，一过性低血容量及低血糖症状，不引起呕吐：1）早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。
2）低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。
常发生于毕Ⅱ式胃切除术后。
2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。
与国外相比，在我国胃大部切除后，倾倒综合征一般较轻，可能和我国饮食习惯与西方不同有关。
8：残胃癌发生在胃良性病变实施胃大部切除术后至少EA.1年B.2年C.3年D.4年E.5年【解析】记忆题，残胃癌至少在胃大部分切除术后5年A2型题9：女性，40岁。
反复呕吐2天，因消化性溃疡幽门梗阻入院，测得血钾3.2mmo l／L，血钠为130mmol／L，血氯为70mmol／L，最可能的情况是DA.低钾、高钠、低氯、碱中毒B.低钾、低钠、低氯、酸中毒C.低钾、低钠、高氯、碱中毒D.低钾、低钠、低氯、碱中毒E.低钾、高钠、高氯、酸中毒【解析】本题选D，这题您是选对了的哈，可以这样理解：幽门梗阻常反复呕吐，那么大量胃内容物会丢失。
而胃内容物成分有：盐酸、钾、钠及食物、消化酶等。
那么盐酸、钾、钠都会丢失，因盐酸丢失过多，故为低氯性碱中毒；钾、钠丢失造成低钾、低钠。
且该题干中已说明低钾、低钠、低氯。
故不难选。
10：男，52岁.上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。
经X线钡餐检查诊断为十二指肠溃疡伴幽门梗阻。
最适宜的手术方式是BA.毕I式胃大部切除术B.毕Ⅱ式胃大部切除术C.胃空肠吻合术D.迷走神经干切断术E.选择性胃迷走神经切断术【解析】毕Ⅱ式胃大部切除术：即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端吻合。
优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不至于张力过大，术后溃疡复发率低；十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。
但这种吻合方式改变了正常的解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕I式多；毕Ⅱ式主要用于十二指肠溃疡。
胃空肠吻合术：即远端胃大部切除后，缝合关闭肠十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm处空肠与空肠近侧断端吻合。
小弯高位溃疡即使胃切除较多，胃空肠吻合张力也不至于过大。
此法使用较少，但是有防止术后胆胰液进入残胃的优点。
主要用于胃小弯的高位溃疡。
11：男性，38岁。
胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是CA.吻合口梗阻B.急性完全性输入段梗阻C.慢性不完全性输入段梗阻D.输出段梗阻E.倾倒综合症【解析】本题选C。
本题主要考各种术后梗阻的特点。
急性完全性输入段梗阻呕吐物特点：呕吐物量少，不含胆汁。
慢性不完全性输入段梗阻：大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物。
输出段梗阻：呕吐物既含胆汁又含食物。
B1型题A．瘢痕性幽门梗阻B．胃十二指肠溃疡大出血C．胃十二指肠溃疡急性穿孔D．十二指肠溃疡并球部变形E．穿透性十二指肠溃疡12：胃十二指肠溃疡手术的绝对适应症是A13：大多数可经非手术治疗好转的是B【解析】瘢痕性幽门梗阻：是外科手术治疗的绝对适应症；胃十二指肠溃疡大出血：多数可经非手术治疗止血，约10%的病人需急诊手术止血胆石症A1型题1：关于胆囊结石描述，错误的是AA.胆囊结石均有症状B.进食油腻食物后症状加重C.大的单发结石不易发生嵌顿D.结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎E.胆绞痛向右肩部放射【解析】本题选A。
这道题是不该错的哈：首先凡是答案中出现绝对的判断（如均有、一定等）一般都是错的哈。
胆囊结石的典型症状为：胆绞痛（结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部）；但只有少数人出现，其他常表现为急慢性胆囊炎。
大多数病人可无症状。
胆囊壶腹部或颈部管腔直径比较小，故大的结石是不易嵌顿的。
故本题选A。
2：诊断胆囊结石首选的检查方法是BA.腹部X线平片B.B超C.口服胆囊造影D.CTE.MRI【解析】胆囊结石首选B超：其诊断结石的准确率接近100%，B超检查发现胆囊内有强回声团块、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石3：胆囊切除手术中，不适合胆总管探查指征的是CA.胆总管有扩张B.曾有梗阻性黄疽史C.胆囊水肿D.术中胆管造影示胆管结石E.胆总管触到结石【解析】胆囊切除手术时，在怀疑胆总管有梗阻、证实胆总管有病变及结石可能胆总管的情况下，应同时行胆总管探查术。
也就是说行胆囊探查指征是针对胆总管情况，而不是胆囊情况。
故选C.4：胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为DA.术后8天B.术后10天C.术后12天D.术后14天E.术后18天【解析】记忆题；术后拔除T管的时间两周左右5：以夏科三联征为典型表现的疾病是CA.急性憩室炎B.急性出血性胰腺炎C.急性胆管炎D.急性胆囊炎E.先天性胆管扩张症\【解析】夏科氏三联征是指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状需此顺序出现）。
为肝内胆管结石的典型症状。
也可见于结石阻塞的续发性胆管炎。
Charcot三联征是指 1.上腹部疼痛或绞痛：90%以上的胆总管结石都有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛；2.寒战或高热：75%的胆总管结石患者在胆绞痛发生后因并发细菌感染会出现寒战、高热；3.黄疸：多发生在腹痛、发热后不久，结石导致胆总管梗阻和淤胆，出现尿黄、皮肤巩膜黄染A2型题6：女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐3小时来院急诊。
体温37℃，右上腹轻压痛，Murphy征（-）。
既往检查胆囊内有小结石。
对该病人首先考虑胆囊结石合并CA.急性胆囊炎B.急性胆管炎C.急性胆绞痛D.急性胰腺炎E.急性胃炎【解析】本题选C。
题干症状示：右上腹绞痛，既往检查胆囊内有小结石（易在胆囊壶腹、胆囊颈部嵌顿）引起胆绞痛。
故首先考虑胆囊结石合并急性胆绞痛。
B.急性胆管炎（目前没有相关证据）7：女性，50岁。
黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是CA.静脉胆管造影B.核素扫描C.经皮肝穿刺胆管造影D.十二指肠低张造影E.腹腔动脉造影【解析】胆管扩张，行经皮肝穿刺胆道造影可进一步明确黄疸的诊断和鉴别诊断。
8：男性，48岁，肥胖。
餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续约1—4小时，伴有恶心和腹胀。
首选的检查方法是AA.B超B.CTC.胃镜D.口服胆囊造影E.上消化道钡餐透视【解析】本题选A。
据题干怀疑胆囊结石，首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。
B超发现胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。
CT、MRI也可显示胆囊结石，但不作为常规检查。
食管癌A1型题1：食管癌的早期临床表现不包括DA.食管内异物感B.胸骨后针刺样疼痛C.咽下食物时梗阻感D.进行性吞咽困难E.上腹部烧灼感【解析】：提高食管癌治疗效果的最关键措施在于早期诊断、早期治疗，因此必须熟悉食管癌的早期症状。
食管癌是由于某种促癌和致癌因素的作用，使食管上皮在基底细胞发生变化，由上皮轻度增生进而重度增生进而癌变。
早期食管癌是指原位癌和早期浸润癌，主要是粘膜和粘膜下病变，早期症状有烧灼感，轻微刺痛，异物感，梗噎感。
而进行性吞咽困难是肿瘤破坏食管肌层、食管壁僵硬，肿瘤阻塞管腔所致，已经是中晚期症状，因此D 是正确答案。
2：早期食管癌的X线表现是EA.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B.长的不规则线状狭窄C.外压狭窄，黏膜光滑完整D.食管黏膜呈珠状改变E.黏膜呈局限性管壁僵硬【解析】本题选E。
早期食管癌的X线表现：a、食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断；b、小充盈缺损、小龛影；c、局限性管壁僵硬，蠕动中断。
吞稀钡和空气作X线食管双重对比造影有助发现早期微小病变。
以上征象尚不能诊断食管癌，还需做进一步检查。
中、晚期则有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，钡剂通过受阻及受阻近端食管轻度扩张和钡剂潴留。
D.食管黏膜呈珠状改变（是指食管胃底静脉曲张，在食管为钡剂排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠样负影）。
故正确答案为E。
A3∕A4型题(3-5题共用题干)男性，62岁。
近2月来常有吞咽困难，伴隐痛，但可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。
3：该病人首先考虑的诊断是CA.食管炎B.食管憩室C.食管癌D.食管平滑肌瘤E.贲门失弛缓症【解析】：两月来吞咽困难——食管癌4：对诊断最有价值的检查是DA.胸部X线片B.食管吞钡C.食管拉网D.纤维食管镜+活检E.纵膈CT【解析】：纤维食管镜＋活检5：经检查见食管病变位于主动脉弓至肺下静脉平面，该部位是食管解剖分段的CA.颈段B.胸上段C.胸中段D.胸下段E.腹段【解析】：食管主动脉弓到肋下为中段。