3、24、3、1
履行麻醉知情同意。
【C】
1、在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。
2、向患者、近亲属或授权委托人说明,至少包括,但不限于:
(1)麻醉前病情评估的结果;
(2)所选的麻醉方案风险、益处;
(3)术后镇痛风险、益处;
(4)其她可供选择的方案;
(5)本院设定的其她内容等。
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【A】符合“B”,并
公开麻醉医师权限,及时更新相关信息。
3、24、1、3
麻醉医师经过严格的专业理论与技能培训,完成继续教育。
【C】
1、麻醉医师经过严格的专业理论与技能培训,考核合格。
2、每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训,能熟练掌握。跟踪最新指南,及时更新心肺复苏流程。
【B】符合“C”,并
按照计划实施麻醉,变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导与同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。
【A】符合“B”,并
科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。
3、24、3患者麻醉前的知情同意,包括麻醉方式的选择,麻醉中、麻醉后可能发生的意外与并发症以及其她可能的选择。
1、科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2、相关职能部门有检查、反馈、总结,有改进措施。
【A】符合“B”,并
1、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
2、麻醉单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%。
3、24、4、2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
【C】
1、麻醉医师100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
1、全身麻醉患者复苏的监护结果与处理均有记录。
2、全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。
3、24、6建立分娩镇痛与术后患者的镇痛治疗管理规范与程序,能有效执行。
3、24、6、1
建立分娩镇痛与术后患者的镇痛治疗管理规范与流程,能有效地执行。
【C】
1、麻醉医师掌握分娩镇痛与术后镇痛管理与治疗规范,至少还应做到:
3、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
3、24、4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单单上得到充分体现。
【C】
1、按照规定,执行手术安全核查。
2、按规定内容书写麻醉单。
3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【B】符合“C”,并
3、24、4、3
有麻醉效果评定。
【C】
有麻醉效果评定的标准与流程,对每例麻醉有效果评定的记录。
【B】符合“C”,并
科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结,有改进措施。
【A】符合“B”,并
科主任、质控小组运用质量管理工具展示麻醉效果的变化趋势,改进有成效。
3、24、5有全身麻醉后复苏管理,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。
1、麻醉科主任具有高级职称任职资格。
2、护士长应当具有中级以上职称。
【A】符合“B”,并
1、麻醉医师人数与手术台比例不低于2:1。
2、每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。
3、24、2实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中。
3、24、2、1
有患者麻醉前病情评估与麻醉前讨论制度。
二十四、麻醉管理
评审标准
评审要点
3、24、1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。
3、24、1、1
实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。
【C】
1、麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。
①麻醉医师保障母婴安全,参与分娩过程;
②签署分娩镇痛知情同意书;
③有明确分娩镇痛禁忌证;
④有明确分娩镇痛中监测内容。
2、对参与术后疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
【B】符合“C”,并
麻醉医师定期(至少每年)接受继续教育知识更新。
【A】符合“B”,并
麻醉医师继续教育达标率≥95%。
3、24、1、4
手术麻醉人员配置合理。
【C】
1、人员配置合理,基本满足临床需要。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2、5:1。
2、有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”,并
相关职能部门履行监管职责,有监管检查、反馈、改进措施,改进有成效。
3、24、2、2
由具有资质与授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划。
【C】
1、由具有资质与授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划。
2、麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
【B】符合“C”,并
独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。
【A】符合“B”,并
主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
3、24、1、2
对麻醉医师有定期执业能力评价与再授权制度。
【C】
1、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度,并落实。
2、麻醉医师均能知晓上述制度。
【B】符合“C”,并
(1)有及时报告的流程。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。
(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
2、麻醉医师对规范与流程的知晓率。
3、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
【B】符合“C”,并
至少每半年一次“落实麻醉意外与并发症的预防与应急处理措施”的再培训。
【A】符合“B”,并。
医务科、科主任、质控小组对每一发生麻醉意外与并发症的病例皆行讨论、分析、整改,有记录,改进有成效。
3、24、5、1
有全身麻醉后复苏管理措施,配置合理设备,管理措施到位。
【C】
1、有全身麻醉后的复苏管理措施,实施规范的全程监测。
2、复苏需配备吸氧设备,包括无创血压与血氧饱与度在内的监护设备,并配备呼吸机等必须设备及抢救用药,满足需求。
3、24、5、2
全身麻醉患者复苏的监护结果与处理均有记录。
【C】
【C】
1、有患者麻醉前病情评估制度,至少包括,但不限于
(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
(2)手术风险评估。
(3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
(5)本院设定的其她内容等。
2、对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。
【B】符合“C”,并