神经损伤率，术中神经的可视化成为金标准。 IONM 技术迅速发展，保护喉返神经从此由
解剖显露进入了电生理时代。 甲状腺手术从“经验”到“精准” 。 能提高微创甲状腺手术的安全性。
喉返神经监测的模式和方法
一套神经监测系统主要包括刺激电极、记录电极和 监测仪。
记录电极置入方式； 通过内镜置入声带肌内电极。通过环甲膜插入声带 肌内电极。环状软骨后表面插入电极。可能会产生 声带或喉血肿、裂伤、感染；术中针头意外脱出， 重置困难 气管导管表面电极。从声带记录EMG，无创伤、并 发症少、与声带接触面积较大，且术中易调整，因 而简单、安全、实用目前最常用。
麻醉管理与安全
适用于IONM的麻醉技术应该是在保证提供 理想的麻醉深度的前提下，尽量减少麻醉药 物对监测项目的影响，尽可能保留足够的 EMG波形幅度，以便术者能够得到更客观而 又确切的神经电生理信息，从而更好地指导 手术操作。因此选择合适的麻醉方案排除其 对IONM的影响非常重要。
麻醉管理
麻醉的标准化： ①插管：选择合适内径的导管，提供管壁与声带的
脑干听觉诱发电位（Brainstem Auditory Evoked Potentials BAEPs）--通过听觉传导通路监测脑干功能及 听神经功能
肌电图（ electromyography，EMG ）--监测支配肌肉活动 的颅神经、脊神经根丝以及外周神经的功能
脑电图（Electroencephalogram EEG）--显示大脑半球皮 质功能、癫痫灶定位和麻醉深度判断。
麻醉管理
3阿片类药物
对IONM基本无影响。芬太尼诱导剂量2～4ug/kg ；维持1～ 2ug/kg /小时。
4苯二氮卓类
咪达唑仑0.05～0.15mg/kg。
5 肌松药
INOM 中肌松药是监测过程中主要的干扰因素，不同剂量的 肌松药对术中监测信号的收集存在严重干扰。肌松剂的规范 应用是监测成功与否的关键。术前肌松剂过量或者术中追加 肌松剂，会影响术中神经监测结果，甚至导致无法获得肌电 信号使监测失败。
INOM 信号影响因素
非麻醉因素；体温、组织灌注、血氧水平、 PETCO2、颅内压等生理因素；术野被液体 （ 血液） 覆盖； 神经表面有组织遮挡，造 成探针与神经接触程度不够等手术因素等及 设备故障等技术因素。
麻醉因素；气管插管偏转或过深、过浅，表 面电极与声带接触不良；麻醉药物肌松剂使 用过量。电极处绝缘介质干扰。声门水平聚 集的唾液也会影响EMG 信号。
麻醉管理
要求术前肌松剂选用中效非去极化类型，并 只给予1倍ED95剂量麻醉诱导。
维库溴铵属于中时效的非去极化肌松剂，且 对心血管系统无影响，因而在全麻中广泛使 用,成年人用于插管剂量为0.08～0.12mg/kg； 维持用量为0.01～0.015mg/kg。 推荐1倍 ED95剂量0.05mg/kg。
帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下病人神经功 能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并降低手术 致残率。
形成跨越多学科的术中监测体系。
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基本方法
躯体感觉诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials SSEPs）--监测上行感觉神经传导系统的功能。
运动诱发电位（Motor Evoked Potentials MEP）-- 监测 下行运动神经传导系统的功能。
1吸入麻醉药 卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低SSEP和MEP波幅并延 长其潜伏期。能抑制神经肌肉接头传导产生一定肌松作用。 但对EMG影响轻微。异氟醚0.8－1.2MAC。
2静脉麻醉药 一般情况下，静脉麻醉药对IONM基本无影响。丙泊酚麻醉 诱导1.5--2.5mg/kg。维持4--12mg/kg/小时。
最佳接触；记录电极处禁止涂擦绝缘介质；利多卡 因凝胶和其他润滑剂不应用于气管导管上。 气管插管选用NIM标准的加强型TM气管内导管， （男，导管内径7.0mm，女导管内径6.0mm） 可视喉镜下留置气管插管 纤维喉镜下调整插管深度及角度。
麻醉管理
②麻醉药物的选择。 各种麻醉药物对IONM影响的机制差异很大。但均是通过改 突触或轴突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发挥作 用。
喉返神经监测的原理
IONM 的基本原理是将刺激电极直接刺激喉 返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN） 或迷走神经， 经喉返神经传导入喉， 支配声 带肌产生肌电信号，记录电极接受电信号产 生EMG。
RLN监测意义
早期甲状腺术中不显露喉返神经以防止损伤。 后来术中主动暴露喉返神经证实可减少喉返
术中（喉返）神经电生理 监测与麻醉管理
甘肃省肿瘤医院麻醉科 李向前 2016-11-23
原理和必要性
术中神经电生理监测（Intraoperative neurophysiological monitoring, IONM）是利用神经系统具有通过电化 学活动传递信息的独特功能，应用各种神经电生理技术， 在意识状态改变时（例如麻醉、昏迷），监测处于危险 状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号 变化的一门技术。
总结
保证理想的麻醉深度是重要前提，毕竟致力获得最 佳波形的麻醉技术不能以牺牲麻醉深度乃至患者的 安全为代价。
麻醉既不能过深以免影响监控效果，影响神经的传 导功能，又要避免过浅致手术刺激引起不良反应。
外科医师、麻醉医师与电生理监测医师等密切沟通 配合。寻求满足各方需求的最佳平衡点。