填表说明： 1.本表按户以就诊时间顺序填写； 2.疾病名称，每次住院的疾病名称由医院诊断的第一病诊为准，系统列出50种常见疾病； 3.住院费，以当次住院时出院结算单的金额为准； 4.大病保险报销金额，填写由大病保险承办商业保险机构报销的金额； 5.新农合报销提高金额，针对贫困户增加5%的报销比例后所增加的报销金额，此项由系统自动生成； 6.大病保险报销提高金额，将大病保险报销起付线由5000元降低至3000元后所增加的报销金额，此项由系统自动生成；
附件1-7
号 身份证号 新农合报 大病保 住院费 新农合报 大病保险 销提高金 险报 患者对报销比 患者认为对家庭 疾病名称 诊治医院级别 住院时间 治疗结果 （元） 销 金额 报销 金 额(元) 销提高 例提 高后的 经济 紧张状况 金额 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 填表责任人签名： 审核责任人签名：