2、企业逐条兑现落实承诺内容，制定落实计划和保障措施，得2分；
3、每半年进行一次自查自评，向职工代表大会述职，做出阶段性工作小结，书面报行业主管部门；每年末对承诺落实情况专题向行业主管部门述职，得2分。
3
隐患排查治理
（5分）
1、建立并落实安全隐患排查治理制度，得1分；
2、按规定评估、处置、报告重大隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理情况，得1分；
本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A类 □B类□C类□D类□无
我单位已按《企业安全生产诚信等级分类自评明细表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请考评。本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。
企业法人代表签字：
（单位盖章）
年 月 日
二、企业概况
三、企业诚信等级自评表
自评日期：年月日 至年月日
电 话
传 真
手 机
电子信箱
评估结果
评估等级： □A类 □B类 □C类 □D类
评估评分：
评估组长签字：
评估单位负责人签字：(盖章)
年 月 日
评估组织单位意见：
(盖章)
年 月 日
安委会办公室意见：
(盖章)
年 月 日
注：评估报告首页应由评估单位填写名称并章。
二、评估员保密及公正性声明
我们是河北省企业安全生产诚信等级分类评估的评估员，为保证安全生产诚信等级分类评估的公正性与有效性，特做以下承诺：
2、应承诺而未承诺的企业按D级管理。
3、应开展而未开展标准化达标的企业按C级（限期达标）、D级（停产、停业整顿）管理。
4、列入“黑名单”的企业，其诚信等级一律降为D级管理。
5、发生死亡1-2人责任事故的企业下调1级；发生重大、特别重大生产安全责任事故或者一年内发生2次及以上较大生产安全责任事故的直接下调为D级。
3、企业员工对企业安全生产工作和自身生产安全状况较满意，得1分。
5
守法
情况
（5分）
因安全生产违法行为被行政处罚的，整改未达到要求的，视情况扣1-5分。（初次评定以自评之日倒推一个整年以来违法行为查处情况为准）
合计
备注
1、A级：90分以上；B级：75分至89分；C级：60分至74分；D级：60分以下。“以上”包含本数，“以下”不包含本数。
6、A、B级企业不按期申请评估的降为C级企业管理，C级企业不按期申请评估的降为D级企业管理。
五、其它事项表
1.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度、诚信管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
2、未开展安全生产标准化达标评审，但已申请标准化达标的企业，按照标准化达标评审细则自评。
3、没有安全生产标准化标准的企事业单位，由行业主管部门会商有关部门，参照《企业安全生产诚信等级评定参考标准》（附件7）制定评分细则，企业依照细则进行自评，按自评得分的80%计算。
2
安全生产承诺
（5分）
1、企业向社会公开承诺，承诺事项符合企业安全生产实际，层层签订承诺书，并在醒目位置公示，得1分；
5．除法律要求外，未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料），决不以任何方式泄露给第三方。
以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。
声明人签字：受评估单位：
签字（盖章）：
附件1
企业安全生产诚信等级分类
评估申请 表
申请企业：
申请行业：
申请等级：
申请日期：年月日
一、基本情况表
申请企业
地 址
行 业
法定代表人
电 话
传 真
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
本次申请
□初次评估 □延期 □复审
□A类 □B类 □C类 □D类
3、落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急预案等五项工作内容。得2分
4、积极配合主管部门开展隐患排查治理，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。得1分。
4
员工
参与
（5分）
1、企业员工熟知企业安全生产情况和岗位安全生产知识，得2分；
2、企业员工严格执行企业安全生产工作和制度、岗位安全规程，得2分；
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇生产安全事故应急预案
◇评估需要的其他材料
2.县（市、区）行业主管部门审查意见：
（单位盖章）
年 月 日
3.评估单位意见：
负责人(签名)：（单位盖章）
年月日
4.评估组织单位意见：
负责人(签名)： （单位盖章）
年 月 日
申请材料填报说明
1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。“申请行业”按行业分类填写，指矿山、危化、烟花爆竹等。
附件2
企业安全生产诚信等级分类
评估报告
申请企业：
评估单位：
评估行业：评估性质：
诚信等级：
评估日期：年月日
一、评估报告表
评估单位情况
评估单位
单位地址
主要负责人
电 话
手 机
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
评估小组成员
姓 名
单位/职务/职称
电 话
备注
组长
成员
申请企业情况
申请企业
法定代表人
电 话
手 机
联 系 人
2、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。
3、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
自评主要内容：
企业自评组成员
姓名
部门
职务
职称
组长
成员
自评综述（可加页）：
自评得分
自评等级
企业自评组组长签名：
（企业单位盖章）
年 月 日
四、企业安全生产诚信等级分类自评明细表
序号
类 别
考核内容及评分标准
自评得分
存在主要问题
1
安全生产标准化
（80分）
1、开展安全生产标准化的行业企业，通过安全生产标准化等级评定的，按评定得分的80%计算。未通过评定的，对照安全生产标准化评分标准进行自评，按自评等分的80%计算。（换算成100分制）
1、本人与受评估方在过去两年内不存在任何影响公正性的关系。
2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。
3、按照《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》，采用资料核对、抽查考核和现场查证的方法，以客观事实为依据，公正评估企业诚信等级，并对评估结果负责。
4．严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。