其它（ ）
药物过敏史 表霉素过敏□
磺胺类药过敏□
其他（ ）
食物过敏史 食物过敏名称：
进餐时间 早餐：
午餐：
饮 食
进餐情绪 喜欢□
讨厌□
习 惯
拒绝吃的食物： 饮食好恶
过敏食物：
晚餐：
加餐：
一般挑食：是□ 否□
运动 情况
您孩子不易参加的运动、学校活动有：
幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有：指定医院为：
家长签名：
日期：
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
出生体重
斤
身体素质 较好□ 一般□
较差□
经常感冒□ 支器管炎□ 佝偻病□ 皮肤病□ 其他（Biblioteka 一般病史） 癫痫□
哮喘□
心脏病□
高热抽搐□ 其他（
幼
）
儿
水痘□ 腮腺炎□ 荨麻疹□ 猩红热 □ 其他（
健 康
传染病史
） 风疹□
菌痢□
甲肝□
百日咳 □ 其他（
状
）
况
现病史 营养不良□ 贫血□ 过敏体质□
（空白视作无指定医院），医院联系电话：
如未指定特殊医
院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。
（备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健医生联系，并提 供清晰的病史记录，以便幼儿园及时为孩子提供健康安全卫生的救助。）
详 细 填 写 孩 子 以 往 病 史