家庭住址：市镇村组
入学 年月
年 月
性 別
身份 证号
出生 日期
年 月曰
、□到目前为止身体状況一切正常
、个人疾病史:
□01.心脏病□02.血友病
□06.糖尿病□07脑血管
□10.精神疾病口11.肾脏病
□15.癫痫□16.低血糖
三、上列疾病：
□03.哮喘□04.紅斑性狼疮□05.重大手术
□08.肝炎(A,B,C,D,E)□09.疝气
□12.肺结核□13.癫痫□14.过敏物质
□17.其他
□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中
四、因上述疾病，需特別注意事项：
五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：
六、家族健康史：
您的家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填上疾病名称：
患者与学生关系：。
说明：
1上述资料请据实填写，在对应□内打钩，并请签字或盖章。
各位家长： 根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活
动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为
了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
学生姓名
出生年月
所在班级
性别
您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质（如心脏病、哮喘、癫痫等）目前情况家
学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长：您好！
学校为了准确掌握学生的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体 育锻炼及其它活动，防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合, 如实填写。
谢谢合作！
学校：班
级：
学生姓名：出生年月：
家长姓名：—联
式：
家庭住
址
家族遗传病史否口是口详
述：
既往重大疾病史否口是口详
2本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。3无论学生有无特殊疾病均请將此调查表交回。
家长签字或盖章：
年月日
述：
既往外伤史 否口是口详
述：
既往手术史 否口是口详
述：
过敏史否口 是口详
述：
体质情况 良好口 较弱口 详
述：
能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是 □否口 （给予体育老师的意
见：
）
参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能 口 不能口
以上信息均为学生实际情况，已如实填写!
家长签字:学生签字：班主任签字：_
填写日 期：年 月 日
学生身体健康调查表年级姓名性别保障学校
安全是开展一切教育教学工作的基础，学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基
石。在学校体育日渐受到重视的同时，在课堂教疾病学生，然而就是这些细小的问题却往往有着安全隐患。体育课中经常会
长姓名及联系电话家长
签名
小学2010年9月1日
学生健康状况调查表
尊敬的学生家长：您好！
学校为了准确掌握学生的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体 育锻炼及其它活动，防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合, 如实填写。
谢谢合作！
扬中市联合中学
2008.10.16
学生姓名：所在班级：
发生扭伤、搓伤、拉伤、碰伤等运动损伤，由于教师不了解学生身体健康状况，对于哪些存 在特殊疾病的学生有可能会发生一些重大的安全事故，轻者影响学习，重者可能造成残疾， 甚至危及生命。为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况。我
校特制定此调查表，望家长认真如实填写
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写）