新药临床使用信息反馈表
1. 疗效评估：您认为该药的疗效（打√）
A 非常显著
B 显著
C 尚可
D 不明显
E 尚无法评估
F 不详
您认为该药的疗效与同类药物（如等）比较：
其优势表现为——
其不足之处在于——
2. 安全性评估（打√或补充说明）
2．1 系统的不良反应
消化系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________
泌尿系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________
神经系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________
造血系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________
循环系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现：_______________________
其它毒副反应：表现为__________________________________________________
2．2 过敏反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：______
2．3 耐受性（机体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________ 2．4 耐药性（病原体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：_________ 2．5 药物依赖性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a 精神依赖性 b 身体依赖性
2．6 致畸、致癌性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：________________________ 3．经济学评估：该药的价格属于（打√）：A 过高 B 偏高 C 合适 D 其它评估专家签名：______________ 评估日期：年月日
感谢您的协作，欢迎您对我们的工作提出建设性意见。

谢谢！
注：耐受性是指对药物的敏感性降低的现象,这是个体差异在量上的表现,常需渐增药量才能保持药效不减。

耐药性（Resistanceto Drug ）又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。

1。