广东省泌尿外科诊疗常规第一节泌尿生殖系感染肾结核[诊断]一、临床表现(一)肾结核多见于青、壮年，其临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。

(二)早期有血尿和脓尿，病变蔓延至膀胱，引起结核性膀胱炎，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，并逐渐加重；还可有低热、盗汗、腰痛。

晚期可出现尿毒症。

(三)约10%患者有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。

(四)应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系结石作鉴别诊断。

二、辅助检查(一)尿常规检查，可见红细胞、白细胞；(二)24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性率较低，应多次重复检查，尿结核杆菌培养，对疑难病例有帮助。

(三)血沉和肾功能检查：血清尿素氮、血肌酥检查测定肾功能；(四)X线检查：胸片有时可见肺结核病灶。

IVU可见肾盂肾盏破坏，边缘模糊，不规则，有的显示空洞形成。

部分患者出现患肾功能损害，对侧肾盂积水及挛缩膀胱。

(五)膀胱镜检：见粘膜充血、溃疡或结核结节。

必要时行逆行造影。

三、诊断标准(一)有典型的临床表现。

(二)辅助检查有异常发现。

(三)活检或切除标本病理证实。

[治疗]一、非手术治疗(一)指征1·临床前期肾结核；2·单侧或双侧肾结核属小病灶者；3·身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；；4·双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；5·患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；6·配合手术治疗，在手术前后应用。

(二)药物l·利福平＜45kg者、450mg/d；＞45kg者、600mg/d；2·异烟肼，300mg/d；3·吡嗪酰胺＜50kg者，1.59/d ；＞50kg者，2.09/d；4·乙胺丁醇l5mg/kg.d；5·环丝氨酸250ng/d，tid。

(三)联合用药与短期化疗：利福平十异烟肼十吡嗪酰胺2个月，利福平十异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。

二、手术治疗(一)肾切除术的指征1·一侧肾功能由于结核病变导致严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；2·肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；3·肾结核合并大出血；4·肾结核合并难以控制的高血压；5·钙化后肾已无功能；6·结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。

(二)肾部分切除术的指征：1·早期渗出型肾结核，局限于肾的一部分，虽经长期治疗但无进展者；2·肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难以控制者；3·肾脏任何部位的区域性病变，都可做肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过该肾之1/3～1/2以上。

(三)肾病灶清除术的指征：适用于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。

(四)肾结核并发症的治疗1·对侧肾盂积水肾功能较差者应先行肾造瘘，待肾功能好转后，切除病肾，再处理积水侧输尿管下端的梗阻。

2·挛缩性膀胱者应先切除病肾，使用抗结核药物，待膀胱结核病变控制后再做结肠膀胱扩大术。

[疗效标准]一、治愈肾结核的治疗持续一年以上，症状完全消失，血沉和尿化验正常，泌尿系统造影检查病灶已愈合或结核肾及输尿管病灶已切除；全身无其它结核病灶；尿沉渣找抗酸杆菌长期多次阴性，尿培养结核杆菌阴性；肾结核并发症得到彻底治疗。

二、好转肾结核治疗持续一年以上，症状完全消失或明显好转，但病灶未完全愈合，以上辅助检查一项或二项不正常；肾结核并发症未得到彻底治疗，但已得到控制。

三、未愈肾结核治疗不到一年，症状未消失，病灶仍存在，辅助检查不正常，肾结核并发症未得到控制。

附睾结核[诊断]一、临床表现(一)发病年龄与肾结核相同，多见于20-40岁，多有泌尿系统及生殖系统结核病史。

(二)主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，有局部痛。

输精管出现串珠样改变；结核病灶，可形成寒性脓疡、或向皮肤溃破形成瘘管；精囊前列腺结核可有血精。

(三)附睾尾部有不规则的局限性硬块，表面不光滑，有触痛。

(四)应与非特异性附睾炎或淋病性附睾炎鉴别。

二、辅助检查(一)尿常规可有白细胞、红细胞。

(二)精液涂片检查或培养找抗酸杆菌。

(三)输精管及精囊造影。

(四)上尿路X线检查，明确是否有结核灶存在。

三、诊断标准(一)有典型的临床表现。

(二)辅助检查有异常发现。

(三)切除标本病理证实。

[治疗](一)如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理；单纯附睾结核早期经抗结核药物治疗常可使结节消退，并不需要手术治疗。

用药时间可稍短。

(二)附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位结扎切断。

[疗效标准]一、治愈经系统抗结核治疗，附睾结核病灶已切除，或早期附睾结核结节完全消退；身体其它部位无结核病灶存在。

二、好转已行抗结核治疗，早期附睾结核结节缩小、但未完全消退；附睾结核结节已切除，但身体其它部位有结核病灶存在。

三、未愈附睾结核病灶未彻底切除，有皮肤瘘管或脓肿存在；抗结核治疗后附睾结核病灶未消退。

急性肾盂肾炎[诊断]一、临床表现(一)畏寒、中重度发热，常伴有全身不适，虚脱，恶心呕吐甚至腹泻。

(二)膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛。

(三)患侧持续疼痛。

(四)肋脊角有明显叩痛，患侧肾区肌肉强直。

(五)应与急性膀胱炎、肾皮质化脓性感染或肾周围炎及脓肿、急性胰腺炎、肺底部肺炎和急性阑尾炎鉴别。

二、辅助检查(一)血白细胞升高，血沉加快，尿中有大量脓细胞，尿培养菌落计数大于105/m1。

(二)X线检查：腹部平片因肾脏和肾周组织水肿使肾脏轮廓显示不清。

无并发症急性肾盂肾炎，IVU检查常无明显变化；病情重者显影延迟或不显影。

合并结石和梗阻时有相应表现。

三、诊断标准(一)有典型的临床表现。

(二)辅助检查有异常发现。

[治疗](一)抗菌素药物治疗：根据血和尿标本的细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。

药敏试验前可先作经验用药。

抗生素用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药。

(二)全身支持治疗：卧床休息，补充液体，维持水电解质平衡，足够营养。

(三)症状顽固者应检查有无尿路梗阻存在，并作相应处理。

对肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的药物。

[疗效标准]一、治愈经48-72h有效治疗后症状明显改善或消退；治疗期间和治疗后多次重复尿培养阴性；尿路梗阻因素治疗后去除。

二、好转经治疗后症状明显改善，多次尿培养阴性，但随访半年以上尿培养发现有细菌；尿路梗阻因素未去除。

三、未愈治疗后症状未明显改善，尿检查有白细胞、尿培养仍有细菌。

慢性肾盂肾炎[诊断]一、临床表现(一)有急性尿路感染病史。

在非急性感染发作，一般无特异体征。

(二)常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状。

(三)常伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热；双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。

(四)肾区叩击痛或不适；高血压、贫血(尿毒症时)。

(五)病情发作时，查明上、下尿路感染非常重要。

(六)应与泌尿系结核、黄色肉芽肿肾盂肾炎鉴别。

二、辅助检查(一)化验：无急性发作或无氮质血症期时血液检查正常。

部分病例可有脓尿和菌尿。

明显蛋白尿显示病情严重，累及肾小管；尿液菌落记数105/ml可肯定为感染。

(二)X线检查：腹部平片示肾脏缩小，有时有结石。

尿路造影的特征性表现有肾盂扩张，肾实质瘢痕萎缩变形，显影延迟或不良。

(三)膀胱镜检查：活动性感染时有膀胱炎的征象，观察两侧输尿管口的位置并作两侧输尿管插管，分侧收集尿液作细菌培养可确定感染的部位；逆行造影可显示上尿路有无梗阻或畸形存在。

三、诊断标准(一)有典型的临床表现。

(二)辅助检查有异常发现。

[治疗](一)全身支持疗法：提高自身免疫力，加强营养和纠正贫血。

(二)加强抗菌药物治疗：控制菌尿和症状的反复发作，根据尿液细菌培养及药敏试验选择最有效和毒性最小的抗生素。

(三)彻底控制和清除体内感染病灶。

(四)外科治疗：及时纠正引起感染的原发病灶，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流。

[疗效标准]一、治愈根据尿细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素治疗，随访半年以上，尿培养阴性，症状未反复发作；解剖缺陷或梗阻因素已清除。

二、好转经有效治疗后症状消失，尿培养阴性；但解剖缺陷或梗阻未解除。

三、未愈反复出现感染，尿培养有细菌；解剖缺陷或梗阻因素未解除。

肾周围炎和肾周脓肿[诊断]一、临床表现(一)肾周围炎起病缓慢，有腰部钝痛和上腹痛，一般无尿道感染。

出现肾周脓肿时，有寒战高热。

(二)患侧肾区叩击痛，腰部肌肉紧张和皮肤红肿，患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。

(三)应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起的腰大肌脓肿相鉴别。

二、辅助检查(一)血白细胞总数及中性分叶核粒细胞升高，感染如系血行播散，尿中一般无白细胞和细菌。

(二)腹部X光平片显示，肾外形不清，肾区密度增加，腰椎向健侧弯屈，腰大肌阴影消失。

(三)B超和CT对肾周围脓肿有定位诊断价值。

三、诊断标准(一)有典型的临床表现。

(二)辅助检查有异常发现。

(三)标本病理证实。

[治疗](一)早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可吸收。

(二)脓肿形成后应及时切开引流。

(三)B超引导下置管引流，配合有效的抗生素。

(四)肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起的脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应在B超引导下穿刺置管引流，待炎症消退后再考虑作肾切除手术。

[疗效标准]一、治愈本病及时治疗预后很好。

X光腹部平片示肾影恢复正常，腰大肌阴影存在，横膈及腰椎位置无异常。

二、好转经抗生素有效治疗后病情已得到有效控制，但脓肿引流不彻底，X线检查肾脏和腰大肌阴影未恢复正常。

三、未愈若延误诊断和治疗，可向上穿破形成膈下脓肿和支气管胸膜瘘，向下沿腰大肌表面蔓延，破人髂腰间隙、腹腔或肠道，死亡率可高达57%。

第二节泌尿系结石肾结石[诊断]一、临床表现(一)症状1，疼痛是肾结石的主要症状，其程度取决于结石的大小，有无梗阻和继发性感染。

在肾盂中不活动的结石，无感染时，可以长期无症状，甚至引起慢性肾功能不全时，仍无自觉症状。

疼痛可分为钝痛和绞痛，约40％一50%的患者，有间歇发作的疼痛史。

疼痛常位于肋脊角、腰部或腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性疼痛。

持续性疼痛时，可能仅表现为腰部酸胀或不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。

当结石嵌顿肾盂输尿管连接部时，产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴恶心、呕吐。

疼痛发作时间持续几分钟至几小时不等。

2·血尿是肾结石的另一个主要症状。

疼痛时，往往伴有肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。

大量的肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。

也有病人偶因无痛性血尿而就医。