2001年， 陈霞在苏大 附一院接受 来自台湾的 《生命20 小时》联合 援救
2010年，附一 院参与承办《生 命相髓》相见欢 活动再次轰动两 岸三地！
《伤残之躯挺出生命的脊梁》2010
年９月20日，八级伤残的附一院麻醉手术科护士殷雪 群为河北小伙子捐献造血干细胞，荣登中国好人榜
应急救援
苏州首位人感染H7N9禽流感患者在我院康复出院
公立医院改革 医疗保障制度 药品供应保障 非公医疗机构 分级诊疗制度 公共卫生服务
2.医保支付方式改变
• 2-1 国办发[2015]38号《关于城市公立医院综合改革试点 的指导意见》：建立以按病种付费为主，按人头付费、按 服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。
• 2-2 人社部发[2012]70号《关于开展基本医疗保险付费总 额控制的意见》：用两年左右的时间，在所有统筹地区范 围内开展总额控制工作。要在开展总额控制的同时，积极 推进按人头、按病种等付费方式改革。
1-2 科室辅助性药品管理
例：
★注：为了合理控制用药，降低参保人员住院总费用的药占比，通 过信息系统控制部分医保辅助用药。科室若需申请开通，需科主任签 章，医保办开通方能使用。其中，骨科控制31种，脑外科控制47种， 肿瘤科控制18种。全院共计控制188种医保药品。
2.紧跟总控政策，配套复合支付方式
对外沟通、单病种结算、 日间手术工作
医保数据汇总、季度/年
度考核、吴江医保沟通 工作
医保智能审核系统、生 育保险、限制性药品管
理
职能工作：医保病史稽查、外伤审核、医保转院、政 策咨询、医保发票解释与重新结算、省异地医保审核等，由 医保办工作人员一起承担。
二、背景：新医改+苏州医保政策
• 1.公立医院综合改革 • 2.医保支付方式改变 • 3.医保智能审核监控系统
2-1 医院的医保预算总控措施
措施1：医保总量指标下达
• 年初通过详细测算和合理分配，召开全院临床科主任会 议，下达年度医保总量指标。
• 建立每月目标考核机制，结合医保政策及医疗质量相关 规定，制定了医保月指标、季考核细则，将考核结果与 科室绩效挂钩，确保医保政策有效执行。
科主任会议
措施2： 数据分析，重点管理
国务委员 王勇在侯 建全院长 的陪同下 查看8.2 昆山事故 伤员救治 情况
苏州人感染H7N9禽流感患者中，病情最危重、救治 难度最大、住院时间最长的男性患者在我院康复出院
中共昆山市委来函感谢
规模
两个院区：十梓街院区和平江院区 设37个临床科室，8个医技科室 临床医学教研室21个 国家、省部级以上培训、示范基地10个 开放床位数：十梓街院区1600张，平江院区1300张
医保办公室
• 苏州大学附属第一医院设医保办公室，成 立于2003年3月。
• 为充分发挥医保办公室在医保定点单位与 苏州市医保经办机构以及参保人员之间的 桥梁纽带作用，2011年6月医保办升级为 医院行政正科级办公室。
医保办公室组织构架图
李苏 主任
李锐 副主任
金丽君
宋志英
杨琪
负责医保材料审核工作、
• 重点做好数据分析工作，实行年度总预算、季度预算、 月度预算制度，通过月通报、季考核、年结算进行全程 监管，落实控费。例，月告知函如下：
措施3：科室实地调研，共同商讨方法
• 每月、每季度约谈3—5个重点科室，分析费用增长原因， 共同协商控费政策。
措施4：医保材料管理
• 2012年，成立苏大附一院医保材料工作小组。
2014年1月起苏州市社保中心正式运行的医保 智能审核系统。医保智能审核系统是通过统一的信 息平台对医院所产生的医保票据进行逐条审核，要 求医院逐条反馈申诉，申诉不成功的票据费用将被 拒付。
截至2015年9月，已经上线16个规则。例，限 定性别项目、违反项目匹配、中药单味不支付、住 院指针审核、分解住院、重复收费、药品超量等。
1.公立医院综合改革
• 1-1 国办发[2015]34号《关于深化医药卫生 体制改革2014年工作总结和2015年重点工作 任务的通知》：
深化公立医院改革 健全全民医保体系 大力发展社会办医 建立供应保障机制 完善分级诊疗体系 深化基层机构改革 统筹推进配套改革
• 1-2 《苏州市深化医药卫生体制改革试点工 作实施方案》：
学科建设
国家重点学科（2个）： 血液、骨科
国家临床重点专科（8个）： 血液、骨科、心血管外科、呼吸内科、护理、 神经外科、药学、血栓与止血重点实验室
国家卫计委重点实验室： 血栓与止血重点实验室
8月28日，平江院区正式启用
平江院区：规划用地201.9亩，规划床位3000张，门诊大厅按照 日门诊量5000人次进行设计。目前，一期占地面积约100亩，核定 床位1200张，实际开放床位1335张。二期规划1800张床位，建筑面 积21.84万平方米，争取2015年12月桩基工程招标、开工。
系统界面1（逐条反馈）
系统界面2（上传附件）
三. 适应改变，加强管理
• 1.执行新医改，以医保药品管理为着力点 • 2.紧跟总控政策，配套复合支付方式 • 3.改变医院考核侧重点 • 4.配合医保智能审核，积极整改
1.执行新医改，以医保药品管理为着力点
1-1 医保限支付范围药品管理
注：对于医保基金限定支付范围的药品，只有当 医嘱录入相关的疾病诊断，可以自动进入医保报 销；否则只能自费使用。
• 在医院材料库的基础上，根据医疗保险“低水平、广覆盖 ”的政策要求，建立“医院医保医用材料库”，以中标耗 材、苏州医保诊疗库的耗材为医院医保材料库的基本耗材 。
适应新医改，加强医院医保管理
苏州大学附属第一医院
缪丽燕2015年10月 Nhomakorabea 综合实力
● 在复旦大学医院管理研究所发布的中国最佳医院排行 榜中连续四年进入前50强。 ● 2013年、2014年中国地级城市医院·竞争力100强 排行榜名列第一 。
2007年， 苏州杭彬女士 捐髓拯救台湾 花季少女完成 了《生命的回 程》
• 2-3 2012年，苏州市医保结付方式由按项目付费转变为 总额控制，在全国范围内相比，走在前列。
2015年是苏州市区医保实行“以总额预付为主、综合 式支付方式”的第四年 ，总体运行平稳，并在不断地探 索支付方式的进一步改革。苏大附一院始终紧跟政策变化 ，及时调整管理办法。
3.医保智能审核监控系统