诊 断（2019）
推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗
感染治疗
（1 C）
• 血培养至少2次 （血量≥10ml ）
经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）
• 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 液、伤口分泌物等
推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边
SIRS with a presumed or confirmed infetious process
Sepsis with ≥ 1 sign of organ dysfunction
脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数＞
750,000
•病死率高达30%～50% •每小时有25名患者死于严重感
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2012年预览
云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵
概
• • • • 感染： 全身炎症反应综合症: 脓毒症: 严重脓毒症:
念
Infection SIRS Sepsis Severe Sepsis
Sepsis: Defining A Disease Continuum
超声检查（1 C）
B 诊断（2019）
• 2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。 应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。 但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某 些有创操作或搬运至ICU以外。在这种情况下， 一些床旁检查（如超声检查）比较有效 (1C) 。
A 初期复苏（2019）
• 2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小 时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而 SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以 输注浓缩红细胞使Hct≥30％ 和/或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标（最大可 达20μ g/kg/min）。
A 初期复苏（2019）
B 诊断（2019）
• 1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用 抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好 地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至 少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留 置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能 是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养， 如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或 者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本） (1C) 。
2019年，11个国际医学组织的感染 和脓毒症诊治方面的专家，出版了 第一个改进重症脓毒症和脓毒症休 克预后的指南。这些指南代表了拯 救脓毒症运动（SSC）的第Ⅱ阶段， 一个国际性努力来提高对重症脓毒 症的认识和改善它的预后。联合另 外的一些组织，这个工作组在2019 年和2019年再次举行会议，用新的 循证方法论系统来评估证据的质量 和推荐力度，以更新该指南文件。 这些建议的目的是用来指导临床医 生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克 的病人。需要指出的是，当医生 面对具体病人独特的临床指标时， 这些指南中的建议不能取代临床 医生的决策。
巴塞罗那宣言
Phase 1 呼吁全球的医务人 员、卫生机构和政 府乃至公众应高度 认识和重视严重脓 毒症和脓毒症休克, 力争5 年内将全身 性感染患者的病死 率降低25 %作为 行动目标。 Phase 2 制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指 南,旨在提高对严 重感染的认识并努 力改善预后。 Phase 3 将致力于治疗指南 的临床应用和疗效 评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者 的病死率。在评估 指南中临床疗效的 同时, 将根据临床 研究的进展和新的 依据, 每年对指南 进行修订。
染或感染性休克
•是ICU的首要致死原因 •是第10位致死原因
死亡率与急性心梗相近！
Angus DC, et a1. Crit Care Med,2019,29;1303-10
巴塞罗那宣言
• 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨 大危害和挑战, 2019年10月在西班牙巴塞 罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重 病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共 同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 (Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发 表了著名的《巴塞罗那宣言》。
Infection or Trauma
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
Adult Criteria A clinical response arising from a Nonspecific insult, including ≥ 2 of the Folowing: Temperature: > 38℃ or < 36 ℃ Heart Rate: >90 beat/min Respirations: >20/min WBC count: >12*109 or <4*109 or > 10% immature neutrophil


血糖控制
肾脏替Байду номын сангаас治疗
• 正性肌力药
• 皮质类固醇 • 活化蛋白C
预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
A 初期复苏（2019）
• 1、复苏的最初6小时目标
10.87-16.31 cmH2O
– 1) CVP 8-12 mmHg Mechanical Ventilation 12-15mmHg – 2) MAP ≥65mmHg – 3)Urine Output ≥0.5ml/kg/h – 4)ScvO2≥70% 或 SvO2≥65% （1C）
证据等级
A B 随机对照研究 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C D 非随机对照研究 个案报告或专家意见
推荐程度
1 2 强 （recommend ） 弱 （suggest ）
内
• 液体复苏 • 诊断 • 抗生素治疗

容
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂
• 病因治疗
• 血管收缩药
• 在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医 院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至 正常值。因为血乳酸增高是组织灌注不足 的指标。（2C） • 点评： SvO2及ScvO2取得的可操作性：实 际操作中，国际上多数医院并不能及时取 得，也有花费效益比的問题。因此，乳酸 作为大多数医院可以取得的数据，以其來 作为“早期”的依据有可操作性。