浅谈乙肝肝硬化的诊断及治疗的发展
肝硬化是各种临床肝病发展到最后阶段临床期末综合症，乙肝肝硬化无疑是最广泛最重要的因素，本文主要将就乙肝肝硬化治疗谈谈最近的思路发展。
标签：抗乙型肝炎病毒；肝硬化；治疗
肝硬化，是各种临床肝病发展到最后阶段临床期末综合症。
在我国，乙肝肝硬化无疑是最广泛最重要的因素，每年约有100万死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌，因肝硬化病程进行性发展，五年生存率低，多数因各种并发症或肝功能衰竭而死亡。
《浅谈乙肝肝硬化的诊断及治疗的发展》（第一版）已于2010年9月中华医学会第二次全国肝纤维化、肝硬化学术会议交流发表，“乙肝肝硬化的诊断及分期”这里不再累述，近几年来，随着乙肝抗病毒治疗广泛开展，面临的问题也层出不穷，本文主要将就乙肝肝硬化治疗谈谈最近的思路发展。
2010年《慢性乙肝防治指南》中明确指出：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，尽可能的逆转肝硬化的进程，阻止肝纤维化的发展，尽可能的延长肝功能代偿期，预防并发症。
1 对活动性肝硬化肝功能代偿期患者，应尽早行抗病毒治疗及护肝、抗肝纤维化治疗。
延缓疾病进展，预防并发症的出现及HCC及其并发症的发生，治疗目标是延缓和降低肝功能夫代偿和HCC的发生，尽可能的逆转肝硬化的进程。
抗病毒治疗药物以干扰素或核苷类似物（如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）为主。
其中，针对不同个体选择不同的药物，某种程度上能改变患者的预后。
如拉米夫定由于五年耐药情况较普遍，拉米夫定临床应用日渐减少，如同替比夫定安全性好，不会致胎儿畸形，适合年轻女性患者怀孕期前、怀孕期中、怀孕期后的抗病毒治疗，产后及时换用（阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）耐药率低的药物抗病毒治疗。
阿德福韦酯经过一段时间的广泛应用，会导致肾小球滤过率下降及肾脏损害，不适用用于诱发各种疾病发展诱发肾功能衰竭基础疾病患者，如高血压、糖尿病、蛋白尿及肾输尿管结石患者，以及肿瘤化疗诱发肾脏损害、老年（65岁）患者。
由于价格适中，广泛适合年轻且不接受干扰素抗病毒治疗患者。
恩替卡韦、替比夫定由于副作用小，耐药率低，将会是未来抗病毒治疗的一线用药，但价格高，超越了我國广大经济基础较差广大乙肝患者经济承受能力。
对于广大活动性肝硬化（乙肝、丙肝）代偿期、肝纤维化患者：①无脾功能亢进，RBC、WBC、PLT在正常泛围可行抗病毒患者，尽可能选用干扰素。
临床资料表明：干扰素治疗代偿期乙型肝炎、丙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率<1%。
尽管临床上很多人认为可诱发肝功能失代偿或肝细胞的损害，但多数资料表明：干扰素某种程度上逆转肝硬化进程，肝组织细胞学明显改善，门静脉、脾脏、食道胃底静脉曲张、脾静脉、总胆红素、间接胆红素部分恢复正
常。
患者的生活质量明显提高。
我们认为干扰素是能短期逆转病程有效的抗病毒治疗药物。
因此，对符合干扰素治疗指标的应尽可能的用干扰素抗病毒治疗。
对符合干扰素治疗指标的但对干扰素无应答或部分应答患者才可选择口服核苷类似物治疗。
同时因干扰素治疗经规范治疗。
疗程短，治疗可达到病情待续稳定的目的，避免了核苷类似物长期治疗过程中可能出现副反应。
定期复查肝功能及彩超、HBV-DNA、HCV-RNA、甲胎球蛋白等。
当然，在选择药物时，尽可能选择价格合理，不易耐药变异的药物为主。
对干扰素治疗无应答及应答后再次病毒复制的患者也应选择核苷类似物治疗。
干扰素治疗的相对、绝对禁忌证均需口服核苷类似物抗病毒治疗。
②对伴有脾功能亢进，WBC、RBC、PLT偏低患者长期口服核苷类似物（如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）治疗。
药物的选择应依据患者病情的基础情况、身体的基础情况作出合理及合乎患者经济承担能力的选择。
同时定期得查肝功能及彩超、HBV-DNA、HCV-RNA、甲胎球蛋白，确保治疗有效。
脾功能亢进者，多伴有食道、胃底静脉明显曲张或破裂出血，及低蛋白血症、腹腔积液。
容易并发消化道大出血及相关并发如肝性脑病而死亡。
传统的脾切除手术加食道、胃底静脉仅能避免消化道大出血，不能延缓疾病的进程，且脾切除后T细胞、B细胞发育障碍，感染的风险及肿瘤增加的风险明显提高。
我们不主张行传统手术脾切除术，而由于现代微血管栓塞技术的进步，主张行脾部分栓塞及曲张食道、胃底静脉栓塞，在此基础上长期口服核苷类似物（如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）治疗及抗肝纤维化及利尿、输蛋白等基础治疗。
在治疗过程中，不可避免出现病毒耐药和变异的情况，在选择抗病毒治疗药物有效的基础上应定期检测HBV-DNA，出现耐药，及时调整用药。
定期得查肝脏彩超及甲胎球蛋白，由于对于原发性肝癌目前治疗手段较多，仍可有效延长患者生命的可能。
核苷类似物治疗活动性肝硬化时，大部分患者肝炎可趋于静止，肝功能正常，但肝脏组织细胞学改善不直观，经过长时间改造或重塑，部分组织结构恢复正常，延长生命预期。
2 对活动性肝硬化肝功能失代偿期患者，在传统治疗肝硬化的基础上，可口服核苷类似物治疗。
肝硬化肝功能失代偿期患者，多因肝炎活动而诱发肝衰竭而死亡。
短期口服核苷类似物，见效较慢，难以达到控制HBV-DNA的目的，短期内不能控制和逆转病程，因此疗效较差。
因此，早期口服强效核苷类似物如（恩替卡韦、替比夫定）若能控制HBV-DNA，让活动性肝硬化肝炎快速趋于静止，肝硬化可以延缓病程，可明显延长生命预期。
当然，传统肝硬化治疗是基础。
预防肝硬化并发症是关键。
3 静止性肝硬化代偿期和静止性肝硬化失代偿期，根据不同情况不同治疗。
前者，因目前缺乏明确有效的抗肝纤维化药物，而抗病毒治疗是抗肝纤维化及病情趋于稳定的基础。
对HBV-DNA阳性，HBeAg阳性仍以抗病毒治疗为主；选择药物原则如上所述，若HBV-DNA阴性，HBeAg阴性，因ALT AST正常，仍以临床观察为主，定期复查HBV-DNA、B超，ALT AST，出现异常及时治疗。
肝硬化代偿期、静止性肝硬化失代偿期治疗过程中，应定期行肝脏彩超及甲胎球蛋白，时刻预防原发性肝癌的出现，原发性肝癌出现后依据病情，彩取多种综合
治疗手段，切除肿瘤病灶预防各种并发症。
若能有效防止肝炎的反复活动发生，有效预防各种并发症，就能延长生命预期限，提高五年存活率。
总的来说，确保抗病毒治疗有效的基础上综合治疗，尽快的让AST ALT恢复正常，尽可能的让患者早期由活动性肝硬化转变为静止性肝硬化，延缓和阻止肝脏失代偿、HCC及其并发症的发生，尽可能的逆转肝硬化的进程，阻止肝纤维化的发展，尽可能的延长肝功能代偿期，预防并发症及HCC及其并发症的发生。
随着医学各学科进步及抗病毒治疗的持续广泛临床应用。
参考文献：
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