农村经济
2007 年第 1 期
中国农村医疗保险存在的问题及解决途径*
张 潜 周发明
[ 摘要] 中国农村医疗保险是解决“三农”问题的重要步骤, 它在农村发展过程中扮演着越来越重要的角 色。本文通过详细分析中国农村医疗保险中所存在的问题, 即农村合作医疗保险的筹资机制不完善、现有的 农村医疗卫生资源配置不合理、农村合作医疗的政策不稳定等, 提出了一系列的解决途径, 即明确政府职责、 发展集体经济、提高农民意识, 根据农村经济发展水平不平衡的现状, 发展一些新的医疗保险模式。
以持续发展的重要原因。
有投资积极性的现实情况下, 私人资本的进入能够
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缓解农村缺医少药的状况, 政府可以通过资格认定 围, 这样既可以真正使贫困者得到救助, 又方便可
和技术标准等措施, 规范私人医疗机构的服务。
行、减少组织成本。
( 2) 加强对农村合作医疗在财政上的支持。一直
( 2) 农村卫生体制难以适应不同收入水平的农 民的保健要求。我国农村各地的经济发展水平极不 平衡, 形成了东部、中部、西部的收入梯度。1995 年, 东、中、西部的收入比为1: 0. 72: 0. 43, 而且这种不平 衡还有继续增大的趋势。各种不同经济收入水平的 农民对医疗保障有不同的要求, 经济发达地区的农 民已实现小康乃至富裕生活。他们既有疾病治疗需 求, 又有保健享受需求; 既有滋补健体需求, 又有解 决大病风险的企盼。现有的合作医疗已经无法满足 他们的要求。在经济落后地区, 由于县乡财政入不敷 出, 村集体经济名存实亡, 农民靠微薄的收入筹集的 资金十分有限, 就是治疗小病的需求也难以满足, 农 民同样也对这一制度失去信心。
* 本文系湖南省普通高等 学校哲学社会科 学重点研究基地 开放基金项目 “农 村中小企业集 群化与农 村城镇化 协调发展 研究” ( 编号: 05k008) 之研究成果。
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对农村医疗是一个冲击。最后, 合作医疗资金除了一
3. 现有农村医疗卫生资源配置不合理, 难以适
从 1995 年到 2004 年, 这种悬殊还在不断扩大。从 而为我国构建新的农村医疗保障制度提供了明确的
1995 年到2004 年, 城镇居民人均医疗费与农村的费
法律依据和政策导向。〔1〕
用之比由原来的2. 6 倍上升到现在的3. 6 倍。五年中
3. 积极探索适合农村特点的多形式、多层次的
整整扩大1 倍! 城市过剩、农村不足, 要通过经济手 医疗保险制度
部分可来源于政策允许的已列入村提留公益金范围 应农民的保健要求
外, 其余大部分必然是以群体个人交纳为主。然而,
( 1) 农村医疗卫生资源配置极不合理。一是按照
广大农民是现实主义者, 他们欢迎合作医疗, 但涉及 农村的行政区划设置卫生医疗网点过多, 业务不足,
到缴纳费用时, 往往是有选择的接受。还有一个原 因是大多数农民对乡、村干部管理合作医疗基金缺
二、中国农村医疗保疗的法律地位不 能得到确认, 因而在部门认识上有时难以取得共识。 在举办形式上, 农村合作医疗难以摆脱在低水平、低 层次上运行; 而且, 其主观随意性大, 容易形成“一紧
1. 建立科学合理的筹资机制, 合理布局卫生资 源
( 1) 全面建立科学合理的筹资机制。农村医疗保 险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为
一、中国农村医疗保险存在的问题
1. 政府投入不足、筹资难度大 ( 1) 政府对合作医疗资金投入严重不足。卫生医 疗事业本是公共产品, 政府对其必要的投入是理所 当然的事。然而近些年来, 由于指导思想的原因, 国 家对合作医疗没有明确的筹资政策, 各级财政对合 作医疗也没有明确的支出项目, 财政对农村合作医 疗的投入仅仅是象征性的。中国农民占总人口的比
能适应新的情况。这是相当多的乡镇卫生院出现业 务量减少, 自身生存困难的主要原因。二是县乡卫生 体系机构重叠, 人员臃肿现象突出, 造成卫生资源的 浪费。县级的卫生医疗机构除县级医院外, 还有中医 院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站以及 传染病和地方病防治机构等, 乡镇除了卫生院之外 也都还有计划生育指导站等医疗卫生机构。〔6〕这些 机构大多自成体系, 自己进行小而全的建设, 不仅造 成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员 的浪费, 而且增加了大量的非专业人员, 提高了机构 运行成本。据有关资料, 湖南省乡镇卫生院无学历人 员占 30% , 无职称人员达到 15. 93% , 23. 7% 不能平 安接生。〔3〕当筹资有限而浪费无法约束的矛盾不断 累积, 资金缺口越来越大, 集体经济难以弥补时, 合 作医疗自然也就难以为继。
重在 80% 以上, 而农民卫生支出占全国总支出的比 重仅仅在 16% 左右, 从 1997 年到 2004 年, 比重甚至 还有减少的趋势。政府对合作医疗投入微乎其微, 资 金筹集只好由集体和个人按一定比例负担。而目前
我国大部分县乡财政基本上是“吃饭财政”, 村集体 经济薄弱, 合作医疗已经演变成为农民个人集资为 主的模式。也就是说, 用农民自己的钱给自己减免小 伤小病费用, 难以分担他们因大病所引起的沉重负 担。其不仅达不到应有的互助共济、分担风险的目 标, 而且增加了合作医疗的管理成本, 最终削弱了农 民参加合作医疗的积极性。
段和科学的规划, 促使城市中过剩的医疗资源向农 村转移。
建立新的农村医疗保 险制度, 应遵循“制度先 行、逐步推进、政府支持”的原则。政府要制定出农村
表 1 卫生支出的城乡差别
年份
项目
1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
卫生事业费 163. 3 209. 2 225. 1 235. 6 272. 2 313. 5 350. 4 387. 3 423. 7
( 2) 农村医疗保险的筹资难度大。恢复和重建农 村合作医疗保险制度, 最重要的是解决资金来源问 题。首先, 政府需要从财政收入中拿出一部分用于农 村合作医疗保险, 若没有政府强有力的引导和必要 的资金扶持, 农村合作医疗制度是很难实施的。然 而, 目前国家因财力所限不可能对农村合作医疗有 很大的投入, 更不可能把农民的医疗问题全部包下 来。其次, 随着农村乡镇企业经营机制转换, 集体经 济的支持水平也很有限。目前, 乡村经济薄弱, 集体 经济缺乏扶持能力, 90% 以上的村集体组织负债, 无 资金投入合作医疗。如果村集体的扶持资金空缺, 这
有效方法, 有利于农村社会的 稳定, 是在为国家解 忧, 国家理应拿出部分资金给予支持。〔2〕
全国人民代表大会第二次会议通过的宪法修正案中 规定: “国家建立健全同经济发展水平相适应的社会
( 3) 合理布局卫生资源, 切实减低医疗费用。中 国卫生资源配置严重不合理, 差别悬殊大( 见表 1) 。
保障制度”。温家宝总理在 2004 年政府工作报告中 明确指出: “要切实把医疗卫生的重点放在农村”, 从
( 2) 尽快出台农村合作医疗保险的法律法规。政
以来, 国家对农村医疗预防保健服务机构的投入远 府以立法之形式来指导农村合作医疗制度的改革和
远低于城市, 农民所处的医疗环境本身就差; 分税制 建设。国家应制定统一的农村合作医疗法, 以规定农
改革又削弱了基层财力, 相当数量的乡镇财政都是 村合作医疗的实施办法、合作医疗保险组织和合作
负债运转, 对农村医疗保障的支持有限。因此, 国家 保险站的组建方法及其职能、参加合作医疗农民的
应改变向城市倾斜的医疗改革, 给予农村合作医疗
权利和义务、保健站的选拔办法及职责等。〔2〕各省、
保障制度资金上的支持, 不仅仅是引导和把支持停 自治区、直辖市在农村合作医疗法的基础上, 制定具
留在口头上。既然合作医疗是农户摆脱医疗困境的 体的适合本地特点的实施方法。2004 年3 月, 第十届
( 亿元) 卫生事业费占
2. 39 2. 27 2. 08 1. 79 1. 71 1. 66 1. 65 1. 59 1. 57 财政支出% 城镇居民人均
110. 1 179. 7 205. 2 245. 6 318. 1 343. 3 390. 5 437. 4 493. 6 医疗费( 元) 农村居民人均
中国是一个农业大国, 中国农村现代化是中国 现代化的关键, 而作为追求中国农村现代化的主体 ——农民, 他们的生活状态和健康状况, 是中国现代 化进程和水平的重要标志之一。不言自明, 中国农民 的健康十分需要 有一个保障机制—— 农村医疗保 险。作为一种直接影响到我国农村的经济发展和社 会稳定的制度, 农村医疗保险任重道远。在当前市场 条件下, 农村合作医疗制度作为一种涉及人口最多、 防范程度较低、管理相对粗放、发展很不稳定的制 度, 它的发展和完善尤为引人关注。尤其是 2003 年 初突发的非典疫情, 充分暴露了中国农民在医疗方 面面临很大的问题, 农村医疗保障和医疗服务制度 的建设和完善已经刻不容缓。
甚至可有可无。在市场经济的引导下, 随着社会经济 的发展, 部分地区的农村收入也相应提高, 不少地方
乏信心, 对乡镇卫生院和乡医的医疗水平及个人品 质也不太信任。
的农民基本可以做到小病不出村, 大病直接去县或 县以上医药, 因此, 一乡( 镇) 一院的旧布局已明显不
2. 政策的实施力度不稳定, 缺乏法律规范 ( 1) 农村合作医疗的政策实施力度不稳定。经济 体制改革以后, 合作医疗从国家政策变成了地方政 策, 是否发展农村合作医疗, 往往由地方政府自主决 策。由于农村合作医疗失去了国家政策的“强制性” 威力, 再加上地方部门之间的利益分割和对立, 使得 地方部门对合作医疗的主动性大大下降, 没有足够 的动力来推动合作医疗政策的实施。一方面, 1997 年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》充 分肯定合作医疗的作用, 各地开始了恢复和重建合 作医疗的工作; 另一方面, 农业部等相关部门又把向 农民收取合作医疗费看作是不合理负担。〔5〕1999 年 和 2000 年, 农业部等五部委先后两次联合发文, 指 出“合作医疗…不得强制推行”, 把合作医疗费看作 是农民不合理负担。2000 年的《中共中央关于国民 经济与社会发展“十五”计划建设》, 把合作医疗制度 取消了, 致使实际执行政策的乡村两级干部两头为 难。更为严重的是政府的有些政策措施是相互矛盾 的。例如, 民政部规定, 为了建立合作医疗制度, 地方 政府可以向农民收取一定费用。然而, 在农业部等五 部委颁布的《减轻农民负担条例》中, “合作医疗”项 目 被 视为“交费”项目, 被 列为农民 负担不允 许征 收。〔1〕这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政 策相冲突, 致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。 ( 2) 缺乏法律规范。由于我国计划经济的特殊 性, 过去传统的农村合作医疗长期以来通过行政命 令等手段强制推行还能够在特殊的政治影响力下进 行有效的运转。但自从开始发展市场经济以来, 行政 命令的效果大不如前, 由于国家还没有把合作医疗