个人自述伤病史经过
年月日
（医师填写）
查体结果
诊治医师（签名）：
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师（签名）：指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县（市、区）劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定，按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）进行鉴定，评为丧失劳动能力。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
（工种）
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
（由单位填写）
伤病情况及医疗经过
盖章年月日
意见
主管部门Hale Waihona Puke 年月日附带
资
料
1、各级历次鉴定表份；5、X光片份；
2、基层伤亡事故报告份；6、化验单份；
3、诊断书份；7、份。
4、病历份；
（医师会诊时填写）
年月日
备注：本表一式三份
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