注册号:
农民专业合作社设立登记申请书
企业名称:
申请人须知
1.签署文件和填写本申请书前，应当阅读《中华人民共和国农民专业合作社法》，
《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》，以及其他有关公司登记须遵守的法律、行政法规，并确知享有的权利和应承担的义务。

___________________________________
2.无需保证即应对提交文件、证件的真是性、有效性和合法性承担责任。

3.提交的文件，证件应当使用A4纸。

4.应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。

中华人民共和国国家工商行政管理总局制
农民专业合作社设立登记申请书
备选名称
（请选用不同字号）
1
.
2.
邮政编码联系电话
成员出资总额（元
）业务范围
法定代表人姓名
、《中华人民共本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》
和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。

谨对真实性
承担责任。

法定代表人签名:
指定代表或者共同委托代理人的证明
申请人 指定代表或者 委托代理人： 委托事项：
指定代表或委托代理人更正有关材料的权限:
修改任何材料；
修改企业自备文件的文字错误；
修改有关表格的填写错误；
年 月 日至 年 月
日
固定电话:
指定代表或委托代理人联系电话
移动电话:
指定代表或委托
（指定代表或委托代理人
. ______ 代理人签字:__
身份证复印件粘贴处）
（申请人盖章或签字）
年 月 日
注：1、申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其签字；
2、 申请人为董事会的由全体董事签字； 1、
同意 □ 不同意 □ 2、 同意 □ 不同意 □ 3
、 同意 □ 不同意 □ 4、其他有权更正的事项:
指定或者委托的有效期限：自
3、指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“同意”或“不同意
并在口中打"；第四项按授权内容自行填写。

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农民专业合作社成员出资清单
项目
出资成员
出资方式
出资额出资成员序号
姓名或名称（元）签名或盖章
成员出资总额:
（元）
法定代表人签名：
年月日。