项目基金 国家十二五科技重大专项2012ZX10002016-014作者简介 王健东1971-男山东济南博士研究方向为肝胆肿瘤的基础与临床E-mail wang j iandong dr@原发性肝癌淋巴结转移的治疗王健东上海交通大学医学院附属新华医院普外科上海200092摘要 原发性肝癌淋巴结转移是临床治疗的难点其预后与局部晚期IVA 期肝癌相似但现有文献并未给出肝脏区域淋巴结分类的准确定义亦缺乏不同部位淋巴结转移的临床资料手术治疗肝癌淋巴结转移仍存在争议手术技术的进步使手术安全性得到保障可以使部分患者生存期受益预防性淋巴结清扫可以切除影像学检查难以发现的微转移灶但迄今未发现具有指导意义的转移相关的标记物右半肝肝癌的区域淋巴结清扫范围主要包括切除肝十二指肠韧带胰腺后方区域肝总动脉旁淋巴结直到腹腔干淋巴结左半肝肝癌需要重点清扫胃左动脉淋巴结及网膜囊淋巴结肝癌淋巴结转移对放疗敏感放疗剂量应控制在56Gy 以内射频消融通过经皮经肝的淋巴系统造影术局部化疗免疫治疗等是可以选择的综合治疗方法关键词 原发性肝癌淋巴结转移治疗 中图分类号 R605文献标识码 A文章编号 2095-378x 201303-0145-03Combined ther apy of primary liver cancer withlymph node metastasisW A NG ian-dongDe partment of G eneral Surgery X inhua H ospital Shanghai iaotong UniuersitySchool of medicine Shanghai200092ChinaAbstr a ctt he treatment of primary liver cancer accompaning with lymph node metastasis is still one of the mostchallenge clinic task.It has similar prognosis with locally advanced hepatocellular carcinoma IVA .t he exact definition of regional lymph nodes related to liver is not provided in ready literatures.t he clinical data of different lymph node metastasis is poor.t he surgical treatment of liver cancer accompaning with lymph node metastasis is still controversial.Although survival time of some patients was able to benefit from resection without more mortality and modality the prophylactic lymph node dissection may remove micrometastases of lymph nodes which can t be detected through preoperative imaging examination.No critical tumor marker related to lymph node metastasis is found so far.t he extent of regional lymphadenectomy to right lobe hepatic cancer should include hepatoduodenal ligament peripancreatic periportal along the common hepatic artery and celiac lymph nodes.As to left lobe hepatic cancer left gastric artery and omental sac lymph nodes should be dissected.t he lymph node metastasis from liver cancer is sensitive to radiotherapy so the dose should be controlled within 56Gy.Radiofreguency ablation local chemotherapy with percutaneous transhepatic lymphography and immunotherapy are some alternative therapies.Key wor ds Primary liver cancerLymph node metastasis t herapy原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一全球发病率逐年增长已超过62.6万/年居于恶性肿瘤的第5位死亡接近60万/年位居肿瘤相关死亡的第3位1目前我国原发性肝癌发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌位居第二2原发性肝癌的治疗难点在于容易复发转移根治性切除后5年内仍有60%-70%的患者会出现转移及复发而腹腔淋巴结转移在肝外转移的发生率仅次于肺以肝门淋巴结转移最常见也可转移至胰周淋巴结腹主动脉旁淋巴结偶尔累及锁骨上淋巴结颈部淋巴结等转移引起的淋巴结大多541比较固定,和周围组织粘连在一起,常常多个淋巴结融合,触痛不明显01原发性肝癌淋巴结转移与预后原发性肝癌发生淋巴结转移往往被认为是晚期表现,一项日本全国性调查报告显示3],经组织学证实淋巴结转移的肝癌患者,其预后与局部晚期(IVA期>患者相似0研究共纳入20002005年间14872例接受手术切除治疗的肝癌患者,通过病理证实有无淋巴结转移,进一步把IVA分期划分为IVA non-n1~n1期,平均随访时间为20.6个月0结果显示,IVAnon-n1期~n1期和IVB期患者的3年总生存率分别为51.6%~38.9%和27.2%0多因素分析显示,IVAnon-n1期与n1期具有相似的生存率(HR0.88,95%CI:0.59 1.33,P0.555>,同时n1期的生存率仍低于IVB期(HR0.52,95%CI: 0.340.80,P0.003>0这一结果支持了日本现行肝癌分期系统的有效性0但现有的文献中并未给出肝脏区域淋巴结分类的准确定义0国际抗癌联盟~美国癌症联合会提出原发性肝癌的t NM分期以判断预后~评价疗效和制定治疗方案,这些分期对淋巴结N的分法极为简单,或为阳性或为阴性,并无细分为诸如肝门区~胰周~腹主动脉旁淋巴结,导致这样的原因就是缺乏不同部位淋巴结转移的临床资料0任何一种术前影像学检查手段均只能发现较大的淋巴结转移灶,而对于微转移灶往往需要手术清扫后才能经病理证实,所以手术切除后的淋巴结转移发生率往往高过术前检查0如果能开展更多的RCt实验以证实不同部位的淋巴结转移对肝癌预后的影响,以及明确哪些肝癌病人可以从淋巴结清扫中获益,将会对肝癌的临床分期系统进行有益的补充0另外一方面,由于多个区域淋巴结肿大可以融合成团,肝门淋巴结转移会压迫肝门的胆管,引起阻塞性黄疸0腹主动脉旁淋巴结转移或者胰周淋巴结转移会压迫腹腔神经丛,引起腰背部疼痛0姑息性切除肿大的淋巴结可能会延缓阻塞性黄疸的出现及缓解疼痛,但其价值需要经过大宗病例证实02原发性肝癌淋巴结转移的手术治疗原发性肝癌最主要的淋巴转移途径为肝内深~浅淋巴管经肝门淋巴结~门腔间隙淋巴结~腹腔干淋巴结至腹主动脉旁淋巴结,并常表现为多组~跳跃式淋巴结转移0区域性淋巴结切除术曾被认为是原发性肝癌伴淋巴结转移安全有效的手术方式4],且手术并发症发生率仅为0.95%5],尤其是对于单个淋巴结转移6]0但目前对于原发性肝癌是否需要行淋巴结清扫目前尚有争论,而且肝切除同时行淋巴结清扫可能会增加手术的风险7]0Uenishi认为原发性肝癌伴多发淋巴结转移即使行肝切除与淋巴结清扫,病人预后仍然极差,从而质疑了原发性肝癌局部淋巴结切除术的疗效,而且肝硬化病人淋巴结清扫太彻底,会破坏肝周门静脉系统侧枝,减少肝脏血供,增加肝功能衰竭发生率0但某些作者认为可以行选择性淋巴结清扫来减少术后肝功能衰竭的发生0部分研究表明完整地淋巴结切除术术后生存率与未行淋巴结切除术组无明显差别8]0同时由于隐匿性淋巴结转移发生率极低,许多学者认为常规淋巴结清扫术并无需要,尤其对于临床或影像学上并无证据的9]0但Ercolani等10]对区域性淋巴结清扫在肝癌中的作用进行前瞻性研究,将肝脏区域淋巴结定义为肝十二指肠韧带(胆囊管~胆总管~肝门~门静脉~肝动脉旁>~胰腺后~肝总动脉旁~腹腔动脉旁等四组,在肝切除后常规行区域淋巴结清扫,认为肝癌患者同期行淋巴结清扫安全可行,增加的手术时间能够接受;而且系统淋巴结清扫对肿瘤分期~进一步治疗具有指导意义0对伴有肝硬化的患者,虽然淋巴结清扫可导致第三间隙组织液弥散腹腔,术后并发腹水病例增多,但不增高手术死亡率0曾有报道过71岁患者因原发性肝癌复发和淋巴结转移行多次手术,首次手术后无复发生存期为60个月11]0t ogo曾描述过一例肝切除术同时单个淋巴结切除术后无复发生存长达7年12]0同时也有关于淋巴结转移并不是与原发肿瘤同时发生的病例, Kobayashi认为对于术前影像学检查疑似转移的淋巴结选择性切除对于发生单个淋巴结转移的病例预后有所改善,术后中位生存期可达到29个月,加以放疗可使疗效倍增6]0对于独立异时发生淋巴结转移,肝切除后行手术切除转移淋巴结能够有效延长患者生存时间13],但多发淋巴结转移常提示着全身性改变,局部淋巴结切除后所致的淋巴液回流改变会导致伴肝硬化患者术后难治性腹水14]0一系列回顾性研究表明淋巴结清扫术后低住院死亡率(低于5%>,30-40%合并术后并发症10],而一项前瞻性研究中,行淋巴结清扫组住院死亡率(13.5~641 ~V S.0%>,而五年无病生存率(34vs.33%>无明显差异,同时指出常规区域性淋巴结清扫术可在结直肠癌肝转移患者中进行,应避免在肝细胞肝癌患者中进行15]O术前~术中确定原发性肝癌淋巴结有否转移对外科治疗方案选择关系重要,术前应在影像学资料中仔细查看三个区域是否有淋巴结转移:①第一肝门区淋巴结:转移淋巴结可以于胆囊颈部~胆总管~门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶,0.5-2cm 大小,单个或数个O多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压,并发黄疸O②第二肝门区淋巴结:肝脏靠头端~横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处(第二肝门>的周围淋巴结O此处因位置较深,常不易检出肿大的淋巴结O③腹膜后淋巴结:腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶,单个或多个O术中应常规探查门腔间隙,清扫门腔间隙淋巴结可避免大多数淋巴结转移的漏诊O根据文献报道的情况,原发性肝癌的区域淋巴结清扫范围主要包括切除肝十二指肠韧带淋巴结(包括胆囊管~胆管周围~肝门~门静脉周围~肝动脉周围淋巴结>~胰腺后方区域(胰腺后淋巴结>~肝总动脉旁淋巴结直到腹腔干O 左半肝原发性肝癌需要重点清扫胃左动脉淋巴结及网膜囊淋巴结O3肝癌淋巴结转移的姑息治疗如今,随着影像学的发展,无须剖腹探查就可以诊断出区域淋巴结转移的部位O目前有条件可以行PEt-Ct检查进行精确筛查O原发性肝癌患者出现腹腔淋巴结转移,其转移灶对放射治疗敏感,放射治疗是有效的方法,放射治疗剂量应控制在56Gy以内16]O对于除去原发灶部位的淋巴结转移灶,还可以采用伽玛刀~射波刀等治疗进行杀灭O最新的研究表明射频消融是治疗肝癌腹膜后转移性淋巴结安全~有效的微创治疗手段17],尤其是无法进行外科手术的病例O对于腹腔淋巴结转移,通常认为局部介入化疗是无法实施的,因为不能把化疗药物直接注入淋巴系统O虽然t ACE可以通过血液途径对肝门部淋巴结注入少量碘油及化疗药物,但其疗效不佳O曾有尝试通过经皮经肝的淋巴系统造影术(percutaneous transhepatic lymphography>来进行局部化疗18],已报道13例患者中,有10例患者的肝内和肝外淋巴系统显影成功,随后进行的Ct扫描显示碘油在肿大的胰腺和腹腔淋巴结积聚,其中5例患者病情维持稳定,因此,将经皮经肝的淋巴系统造影术用于化疗具有可行性,值得进一步试验O 原发性肝癌淋巴结转移是临床治疗的难点,也是亟待解决的问题O除了临床RCt可以帮助确定淋巴结转移治疗的最佳方式,从分子生物学研究入手寻找肝癌淋巴结转移相关的诊断标记物及治疗靶点,可能在根本上提高肝癌淋巴结转移的治疗效果O参考文献1]Ahmed i n J,Fred die B,Melissa M,et al.Gl ob al Cancer Statistics J].CA Cancer J Cli n,2011,61(2>:69-90.2]中国抗癌协会肝癌专业委员会,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,中华医学会肝病学分会肝癌学组.原发性肝癌规范化诊治专家共识J].临床肿瘤学杂志,2009,14(3>:259-263.3]Hasegawa K,Makuuchi M,Kokudo N,et al.Impact of histologically con firmed lymph node metastases on patientsurvival aft er surg i cal resection for hepatocel lular carcinoma:repo rt of a Japanes e nationwide survey J].Ann Surg,2013M ar25.4]Lee CW,Chan KM,Lee CF,et al.Hepati c resect ion for hepatocellular carcinoma wi th lymph node met astasis:clinicopathological analysis and survival ou t come J].As i an JSurg,2011,34(2>:53-62.5]Xiaoho ng S,Huikai L,Feng W,et al.Cli n i cal sign i ficance of lymph node metastasis in patients undergoing partial hepat ect o myfor hepatocellular carcino ma J].World J Surg,2010,34(5>:1028-1033.6]Kobayashi S,t akahash i S,Kat o Y,et al.Surgical treatment of lymph no de metastas es from hepatocellular carcinoma J].JHepatobiliary Pan creat Sci,2011,18(4>:559-566.7]Shimada S,Yamashita Y,Aishima S,et al.Value of lymph node dissect ion d uring resection of intrahepat ic cholan giocarcinomaJ].Br J Surg,2001,88(11>:1463-1466.8]Sun HC,Zhuang PY,Gin LX,et al.Inci d ence and prognostic values of lymph node met astasis in op erable hepatocellularcarci n oma and evaluation of ro uti n e complete lymphadenect o myJ].J Surg Oncol,2007,96(1>:37-45.9]Grobmy er SR,Want L,Gonen M,et al.Perihepati c lymph node assessmen t in patients underg oing partial hepatectomy formalignan cy J].Ann Su rg,2006,244(2>:260-264.10]Ercolani G,GraZi GL,Ravaioli M,et al.t he role of lymphadenectomy for li ver t u mors:further cons i d erations on theappropriateness of treatment strateg y J].Ann Su rg,2004,239(2>:202-209.-741-11]Mima K,Masuda t ,Beppu t ,et al.A long-term s urvival cas e of hep atocellular carcinoma with lymph node metastases treat ed with surgery and radiotherapy J ].Gan t o Kagaku Ryoho,2008,35(12>:2096-2098.12]t ogo S,t akahash i t ,t anaka K,et al.Long-term survival in a patient with hepatocellular carcinoma wi th resection of a metastatic lymph no de after percutaneous ethano l injection therap y J].Int J Clin Oncol,2004,9(5>:393-397.13]Utsumi M,Matsuda H,Sad amori H,et al.Resect ion of Met achrono us Lymph Node Metastases fro m Hep atocellular Carcinoma after Hepatectomy:Report of Four Cases J ].ActaMed Okayama,2012,66(2>:177-182.14]Hashimoto M,Matsuda M,Watanabe G.Met achron ous resection of metastatic lymph nodes i n patients with hep atocellular carcinoma J].Hep atogastroenterology,2009,56(91-92>:788-792.15]Ravaioli M,Ercol ani G,Luca G,et al.Safety and progn ostic role of regional lymphadenectomy fo r primary and met astat ic li v er tumorsJ].Updates Surg,2010,62(1>:27-34.16]Zeng ZC,t ang ZY,Yang BH,et al.Radiation therapy for the locoregionallymphn odemetastas esfromhepatocellularcarci n oma,phas e I cli nical tri al J ].Hepatogastroenterolog y ,2004,51(55>:201-207.17]Gao F,Gu Y,Hu ang J,et al.Radiofreguen cy Ablati o n of Retroperitoneal M etastatic Lymph Nodes from Hepatocellular CarcinomaJ].Acad Radiol ,2012,19(8>:1035-1040.18]t eramoto K,Kawamura t ,Okamoto H,et al.Percutaneou s transh epatic lymphograph y method to image and treat intra-abdominal l y mph node metastasis in patients with unresect able hepatobili ary pancreatic cancer J].Surg ery,2002,131(5>:529-533.文献标识码和参考文献标识及书写格式Form of reference文献标识码A---学术论文,包实验研究报告B---技术报告(科技类>,理论学习和社会实线总结(社科类>C---业务指导与技术管理性文献D---动态性信息(通信~报道~会议活动~专访等>E---文件~资料(历史资料~统计资料~机构~人物~知识介绍等>参考文献类型标识M -专著C -论文集N -报纸J -期刊D -学位论文R -报告S -标准P -专利参考文献具体书写格式期刊:作者姓名.文题J].期刊名,年,卷(期>:起止页码.1]王颢,傅传刚,柴瑞,等.t 1-2期直肠癌发生淋巴结转移及其相关危险因素分析J].中华外科杂志,2010,48(7>:968-971.2]t opova L,Hellmich G,Puffer E,et al.Prognostic value of tumor response to neoadjuvant therapy in rectal carcinoma J].Dis Colon Rectum,2011,54(4>:401-411.书籍:作者姓名.书名M].版本(第1版可省略>.出版地:出版者(社>,年:起止页码.1]刘彤华.诊断病理学M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:762-764.2]Bakay RAE.Movement Disorder Surgery M].New York:t hieme Medical Publishers,2008:1-11.作者简介:姓名(出生年->,性别,籍贯,学历,研究领域基金项目:例:国家自然科学基金资助项目(30672073>-841-。