处理 当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创 术，以便确定受损伤的深度及等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层 第二：伤口处理原则 首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口 若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗 液，以维持伤口适当湿度 若存在感染选择银敷料 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫 或纱布垫 注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养


此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措 施外，有水泡者： 小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止破裂，使 其自行吸收。 大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端用无菌注 射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压 包扎。


水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行 吸收。 水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低 位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。



清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操 作风险 抗感染引流 减压和预防剪切力 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 健康指导：提高患者及家属的依从性

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红 色，栗色或紫色，

表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 深色皮肤的颜色表现可能不同




损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于 骨骼和肌肉交界面导致 伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可 能消失而不出现组织缺失 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、 肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损 伤（不可分期、3期或4期） 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮 肤病

进一步描述 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确 定

足跟处稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红 斑或起伏），作为“机体自然的（或生物的）屏 障”，不应去除。
处理 当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定， 而不是猜测记录于几期 当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清 除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期 伤口处理与3、4期压疮方法相同

处理 先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面 如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使 用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效 果 如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定 换药时间


清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操 作风险 抗感染引流 减压和间歇活动方案 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调 整敷料直至愈合。 健康指导：提高患者及家属的依从性
肿瘤科：李媛媛

1.压疮的定义 2.压疮的分期 3.压疮的处理

即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器 戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或 开放溃疡，，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和 /或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微 环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。


处理： 此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发 红区继续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤 不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖 于骨突出处。
减压和预防剪切力 纠正营养不良 管理失禁 治疗和控制并发症 盐水清洗皮肤和局部 使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境 3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估 每日1次（住院患者）


水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤 ，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。
血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤，低位 剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加 压包扎

减压和预防剪切力 纠正营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗局部 使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料

指导患者家属及照顾者出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法。如皮肤清洁和保护、使用减压床垫及定时 翻身、活动方式及活动量、执行营养食谱等

指导患者及家属定期复诊的时间和要求
患者高龄女性，90岁，消瘦，体
重45kg，身高162cm.体重指数： 17.14 全身多处压疮，骶尾、左右髋部 、左右足跟。 低蛋白：31.74g/L 细菌培养：平常假丝酵母 伤口部位：骶尾 伤口大小：9cm*8cm*1cm 6点-9点潜行5cm 伤口颜色：＞25%黑色组织 ＜75%黄色组织 渗出液： 大量，有脓性分 泌物

பைடு நூலகம்



全层皮肤缺失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 可见腐肉和/或焦痂 可能会出现潜行或窦道。
进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰 富的区域会发展成深部伤口。 无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分 期压力性损伤。


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Ⅰ期(stage Ⅰ) Ⅱ期(stage Ⅱ) Ⅲ期(stage Ⅲ) Ⅳ期(stage Ⅳ) 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) 不可分期压疮(unstageable)




1期压疮： 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色 皮肤变现可能不同 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可 能比观察到的皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为 这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

临床表现： 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂



进一步描述（补充说明） 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪 切力，以及足跟受到的剪切力导致 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失 禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤 损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
全层皮肤和组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软 骨或骨头 可见腐肉和/或焦痂 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行

进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表 现为表浅溃疡） 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分 期压力性损伤



减压和预防剪切力 制定营养食谱，纠正经验营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗 清创前使用泡沫或水胶体敷料 水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死 组织，清创后准确分期，按照3、4期压疮处理方案执行 至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案
全层皮肤和组织缺失 伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度 伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。

局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则

根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标

至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施

与患者及家属沟通，定期反馈治疗效果，制定短期和中长期目标需获得患者及家属的理解和支持