临床路径系统设计方法①商建国摘要：以卫生部的最终目标为基准，深入研究临床路径标准住院流程，结合医院实际医疗情况，设计出为广大医护人员可接受的临床信息系统。

关键字：临床路径临床路径计算机管理系统是在“医院信息系统”的基础上，以对临床路径实行科学化、标准化和规范化管理为目标，将标准配置、临床路径管理、医嘱处理、统计分析等功能有机结合在一起的综合性计算机管理系统。

临床路径的实施必须借助信息化手段，建立临床路径知识库，在自动化、智能化的指导和监督下既严格遵循路径流程，又方便快捷完成诊疗过程，最终达到规范医疗行为，降低成本，减少变异，提高医疗质量之目的。

一、系统目标临床路径管理信息系统是嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。

这些功能共同完成如下目标：1、临床路径设置；2、临床路径的执行与控制；3、临床路径的差异与变异分析；4、临床路径的评估；5、临床路径表单自动勾选。

二、系统设计原则卫生部发布的各病种的标准临床路径是对病人治疗方案、入径标准、诊疗方案、出院标准，变异情况做了具体的规定。

是一个无分枝，相对固定诊疗阶段、相对固定诊疗阶段时间的诊疗标准。

是通过临床路径表单呈现的，是通过医生在诊疗过程对表单的勾选，完成对临床路的径执行工作。

目前医护人员工作比较繁忙，在实际手工操作时，加大了医护人员的工作量，不太被医护人员所接受。

临床路径系统设计与执行必须符合医护人员的工作习惯，直观、方便、快捷，减少入口与跳转，设计与执行工作围绕表单进行展开，关联医院其他系统中相关模块，达到通过表单的勾选引导完成表单中相关的内容（病历、医嘱、护理等）。

表单：表单是标准临床路径，需要医护人员具体执行的内容，如：诊疗工作、医嘱、护理工作，另外还需要记录病情变异记录。

表单中对阶段无明现的划分。

诊疗单元：诊疗单元是表单中某一诊疗阶段（天）的诊疗计划（表单中的某一列或几列）。

表单中的内容是按顺序执行的，不能跨越某一诊疗单元。

①武汉大学中南医院信息中心诊疗单元时间单位：规定诊疗单元的时间单位：天/小时/分钟。

表单项目：表单中的项目名称是概述性的，是标准临床路径规定的医生对病人病历执行相关的内容描述，有些内容是必须完成的，有些内容是可选的。

在实际应用时，必须将这些概述性项目名称与具体的内容相关联。

表单分枝项目：分枝项目是各医院具体需要执行项目名称，如病历中的：入院记录、主诉，医嘱中的医院各种收费项目名称。

表单中的关联内容：为了使表单作为一个入口门户。

必须对表单项目分析，通过分析可以看到表单需要引导有病历内容（病历首程、知情同意书、大病历等）、医嘱（长期与临时医嘱）与护理内容。

有些项目需要调用有限制的项目字典，如表单中患者既往基础用药（药嘱），其他特殊医嘱（药嘱：不包括抗菌药与诊疗）项目。

有些项目则需要通过医嘱调用申请单，并将申请单的内容反馈到表单项目中。

在设计时建立表单分枝项目并与病历与收费项目关联。

阶段：是病人住院期间，按治疗过程划分的几个阶段。

临床路径标准为不同阶段制定了不同的标准治疗方案。

一般需要手术治疗的临床路径大部分分为三个阶段，如乳腺癌分：术前准备、手术日、术后住院恢复三个阶段，有的需要加入出院日。

无手术的临床路径无明现阶段区分。

弹性工作日：临床路径设计标准，对标准住院日进行了规定，有的路径设置了弹性工作日。

如乳腺癌的标准住院日为10-14天，术前准备阶段为3-5天（工作日）；手术日为入院第3-7天；术后住院恢复7-10天。

诊疗单元时间重叠：在标准临床路径表单中有时会出现一个日期重叠在二个工作日疗后的病人，可能会有多种治疗方案，所以必须设计路径分枝，满足医院实际诊疗过程。

分枝路径是对一种疾病的不同的治疗方法，有的设计方案是在一个诊疗阶段中设计几个备用方案，这样设计方案因为不能跨阶段不符合实际工作需求。

虽然有了路径分枝，可以满足一种疾病在不同阶段实现不同治疗方案，但却违背了卫生部规定的标准的临床路径住院流程。

系统考虑设计路径分枝功能，对不需要此功能的医院做屏蔽处理。

变异：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。

在评估如果发现临床路径使用过程中有产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。

变异有下正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成如提前出院、CT检查提前等。

变异一般分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。

变异可以分为共性与个性变异，如患者提前出院、提前或推迟检查为共性变异。

某种疾病发生变化属于个性变异。

变异又分退出路径与不退出路径变异。

由于医院执行路径时经常发生各种变异，为了方便医生操作与统计，可以将变异分类，医生通过下拉控件快速定位。

路径合并与跳转：某些病人有多种病，如：糖尿病+高血压。

按糖尿入径，治疗过程中，高血压成为主要疾病需要治疗。

有设计方案提出了路径合并跳转，有医院为了规范医疗行为，对路径合并跳转不做考虑。

系统可以考虑设计路径合并跳转，对不需要此功能的医院做屏蔽处理。

增加诊疗单元：按照临床路径标准规定了诊疗单元范围时间，不能随意增加。

但实际应用时经常因需要增加诊疗单元造成出径。

系统设计时可以考虑设计增加诊疗单元功能来满足这些用户的需求。

但必须对增加诊疗单元原因进行说明，并进行统计分析。

长期医嘱：长期医嘱是对病人一段时间的诊疗方案，由于实行临床路径后，被临床路径诊疗阶段人为分隔。

从而对大处方处理与医嘱单的生成都产生一定影响。

系统在实际执行过程，若某项医嘱昨天已被执行，当天还有此医嘱时，长期医嘱表中不再加入新的医嘱记录。

若某项医嘱昨天已被执行，当天没有此医嘱时，长期医嘱表中此项医嘱必须设置停止时间。

若某项医嘱需要开几天用药的大处方时，系统需要查询后几天的表单中是否有此药。

三、系统流程为患者的医疗过程从入院开始就围绕临床路径展开，直至患者出院。

在路径执行过程中定期进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，实时的进行调整，及时进行路径变更，对于出现特殊情况不在适宜采用临床路径时，退出临床路径，待患者出院后，临床路径管理者对路径进行全面汇总、评估，持续进行改进。

四、路径设计1、路径参数通过对临床路径标准住院流程分析，一个标准的临床路径需要设置以下信息：1）名称与版本号：显示医生选择的路径名称。

为了方便医生定位选择，若科室路径超过二十个就需要作分类处理。

2）均次费用：此参数主要是为统计路径时的标准费用。

3）标准住院日：主要用来控制病人住院天数，有三种表示方式，如：≤5天、10-14天、7天。

4）进入路径标准：疾病ICD-10码列表：进入路径标准的疾病名称列表。

其他入径标准。

5）创建科室、使用科室列表与使用状态。

6）变异：根据临床路径标准住院流程，建立此路径变异及原因分析表，供变异时医生选择。

7）出径标准：根据临床路径标准住院流程，建立此路径出径标准表，供病人退出路径时提示使用。

2、表单设计界面表现形式完全按卫生部设计的各种表单格式设计。

系统可以增加或删除每个诊疗单元时间列。

定义每个诊疗单元中的名称，某一单元时间范围与单元时间单位。

加入表单中卫生部规定的项目名称。

医嘱的诊疗单元实际是一种按时间规定的医嘱组套，为了方便医生使用，不尽包括理工作三大项内容，可以用三个表格控件来完成。

诊疗单元拆分：系统可以对某一诊疗单元进行拆分，并与诊疗事件进行关联。

如：术前与术后，与手术事件关联，决定执行某一诊疗单元。

分枝节点关联：为了将表单中的项目内容与电子病历或医嘱系统关联，表单中的项目作为根节点。

用户设计时，加入电子病历某一文档项目名称，或医嘱中某一处置项目名称作为分枝节点供执行时勾选。

项目名称关联：表单中的某些项目在执行时才能确定执行内容。

如：患者既往基础用药（药嘱）、其他特殊医嘱（药嘱：不包括抗菌药、诊疗）等，直接关联有条件限制的项目字典。

药嘱最大剂量：药嘱项目可以设置每次最大使用剂量。

医生开出单次量超过时禁止保存执行。

项目名称填空：某些项目名称中的内容来源于申请单或报告单的内容，可以将其他系统申请单模板某项目与表单中相关内容进行关联，项目执行后自动将相关内容填入，如手术申请单。

标题名称：如临时医嘱、长期医嘱，系统不作关联与打勾处理。

必选项：必选项是要求医生必须执行的项目，用不同字体属性标注。

必选项未执行时不保存或进入下一诊疗单元，若不执行必须填写说明。

表单中的项目若与其他系统关联，系统执行后自动打勾。

无内容关联，如：上级医路径分枝：若不为最后一个路径分枝时，用户按增加诊疗单元时，系统进入分枝条件设计。

设计用户需要填写选择条件，使用时供医生选择。

设计用户按下一路径单元时，若下一诊疗单元有分枝时，显示用户选择转向。

删除诊疗单元，只能删除最后一个诊疗单元。

临床路径导航图：为了使医生全面了解某一临床路径的整个诊疗过程，需要设计临床路径导航图用来显示，双击图形导引用户进入某一诊疗单元。

五、入径疗单元列表。

2、勾选拟行手术。

3、对于入径标准，医生勾选保存，为统计分析做准备。

4、选择进入路径后的某一诊疗单元。

六、执行系统弹出相应路径表单，作为医生执行路径入口，系统按进入顺序执行某一个诊疗单元，不能跨越。

医生不能编辑不为当天的诊疗单元。

表单中只显示表单项目与已被执行的分枝项目。

医嘱表单项目名称前一列为医嘱状态栏，用色块标注，可为保存、护士执行、医技执行等。

表单住院日期：为入径日期诊疗单元执行日期：系统自动根据表单住院日期与诊疗单元的执行日期计算填写每一个诊疗单元的确切执行日期。

表单项目打勾：1、分枝项目未执行时，表单项目不打勾。

2、分枝项目的所有必选项都被执行时，表单项目打勾。

3、分枝项目的某一必选项未被执行时，表单项目打半勾。

4、表单项目无关联时，医生可以直接打勾。

表单分枝项目选择：1、在表单项目或表单分枝项目上，双击或按空格，系统根据设计关联弹出病历相应节点编辑窗口或医嘱项目编辑窗口。

2、医嘱项目选择：医生勾选设计时指定的收费项目，系统根据实际收费项目弹出申请单录入窗口，录入相关内容。

医生完善收费项目其他相关内容。

3、医嘱项目录入：医生可以在此窗口填入其他医嘱项目，除患者既往基础用药与其他特殊医嘱外。

医生必须填写说明。

录入剂量不能超过最大量，若确实需要超过，必须填写变异说明。

4、必选项目：若退出医嘱项目窗口，必选项没有勾选时，提示不许退出。

只有在填写变异说明后方可退出。

5、编辑窗口退出：编辑窗口保存退出后，系统写后台数据库，表单项目打勾。

6、已编辑的表单分枝项目在护士没有被执行前可以被删除。

医嘱项目选择、录入、编辑窗口：可以对设计时的项目进行勾选；可以增加项目；可以删除增加项目。

表单项目名称：术前抗菌药物表单分枝项目执行过程中的变异说明，自动带入表单中的病情变异中。