毕节市在校（园）留守儿童关爱联系卡
学校名称： 基本 情况 水东中心小学 张灵欣 性别 女 出生 年月 200606 民族
健康
编号：9
姓名 家庭详 细住址 入学时间
汉
贴照 片处
毕节（区） 阴底乡（镇、办事处）治中村 15组 号
入学 情况 就读学校/ 幼儿园 父亲 情况 姓名 联系电话 姓名 联系电话 姓名 黄敏
年
5 月 16
日
留守儿童关爱联系卡（附表）
学校名称： 学生性格 思想状况 学习情况 家庭情况 学生兴趣爱好 水东中心小学 外向 良 好 优秀 一般 跳舞 编号：9
母亲 情况
现务工单位 文化 程度 中专 职业 经商 身体 状况 健康
委托 无委托书 姓名
现居住详细住址 工作单位或住址 年龄
纳雍县水东乡水东村包包水组 文化程度 职业 联系电话
一帮 一” 情况
社会“
一帮 一” 情况
姓名
工作单位或住址
年龄
文化程度
职业
201209
班主 孟飞 任 水东中心小学 张集
健康 状况 班主任 是否 15086390200 电话 住校 郭远 校（园）长 志 文化 年龄 40 程度 现务工单位 年龄 36 文化 程度
否 校（园）长 13595739369 电话 小学 贵阳 小学 贵阳
15086104064 黄竹 15086104064 与留守儿童关系 姨侄 年龄 30
联系电话
家庭 其他 成员
姓名
工作或学习单位
年龄
文化程度
与留守儿 童关系
联系电话
所在村（居）委会支书或主任姓名 所在村民组长姓名 本人面临的 困难和问题
电话 电话
注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。 2.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。 3.社会“一帮一”指乡、村、组及其他团体或个人帮扶。 2015