验的药物 影响ARR药物（至少停用药物4周 以上）
常见影响RAAS的药 物
可选择的替代药物
螺内酯、依普利酮、阿米洛利及氨苯 喋啶；排钾性利尿剂；来源于甘草的 产品（如甘草类糖果，嚼用烟草）
如维拉帕米缓释剂、井苯哒嗪 （合用维拉帕米缓释剂，避免 反射性心动过速）、哌唑嗪、 多沙唑嗪，特拉唑嗪。
• 机体应激时，通过HPA轴释放CRH，使垂体
释放ACTH，ACTH作用于肾上腺皮质释放糖
皮质激素（主要是皮质醇）。糖皮质激素
又反馈抑制下丘脑、垂体释放肽类激素，
达到自稳作用。 • 皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤、原发性醛固 酮增多症、先天性肾上腺皮质增生等肾上 腺疾病，会引起继发性高血压。
促肾上腺皮质激素 ACTH
↓↓ ↓↓
↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↓
ACEI类药物，直接影响体内AII的水平；
ARB类抑制AII的活性，从而控制RAAS
下游的调控；β-受体阻滞剂抑制肾素的
释放，噻嗪类利尿剂使肾内肾素和AII分 泌增加，详见表2，因此在进行RAAS检 测之前应注意对降压药的使用。
（ARBs) 二氢吡啶 肾素抑制剂
COR检测的临床意义
• 增高：1.妊娠，口服雌激素或避孕药可因皮质类固醇结合球蛋
白结合力增加而致皮质醇增高。 • 2.功能性肾上腺疾病、库欣综合征、皮质醇明显升高，昼夜 节律消失，下午和晚上无明显降低。 • 3.异位ACTH肿瘤垂体前叶功能亢进时，皮质醇升高。各种应 激创伤、手术、寒冷、心肌梗死等COR会暂时升高
皮质醇 COR
• COR可称为“氢化可的松”，糖皮质激素， 由肾上腺皮质束状带细胞分泌，具有调 节碳水化合物的代谢和水，电解质的分 布，还有免疫抑制和抗炎的生理功能。 • 机体应激（如：受伤、禁食、手术、考 试）促使下丘脑释放CRH，CRH与垂体前 叶受体结合，释放ACTH，ACTH作用与肾 上腺皮质，增加COR的合成和分泌。
临床应用
• （一）常见继发性高血压的临床诊断 • a)原发性醛固酮增多症 • b)库欣综合征 • c)肾性高血压： 1）肾实质性高血压； • 2）肾血管性高血压。 • （二）原发性高血压的用药指导及检测 • （三）与其他心血管疾病的关系
常见继发性高血压的临床诊断
• 原发性醛固酮增多症（又称原醛症，PA）：一种肾上腺疾病，其临床表 现主要为高血压、低血钾、肌无力、多尿、碱血症、醛固酮升高及肾素 降低、是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原
可能影响检测的降压药物（停用 可能影响检测的降压药至少1周以 上）
β肾上腺阻断剂、中枢α2激动剂（如 可乐定和α甲基多巴）、非甾体类抗 炎药；血管紧张素转换酶抑制剂、血 管紧张素受体拮抗剂、肾素抑制剂。 二氢吡啶钙离子通道拮抗剂。
降低直接肾素浓度
口服避孕药和激素替代疗法（HRT） 状态
建议改用其他有效的避孕方法， 停口服避孕药。
醛固酮ALD检测临床意义
• 生理性增多：钠丢失，钾摄入多；黄体期；妊娠后期；立位时高； • 原发性ALD增多：肾上腺醛固酮瘤；双侧肾上腺皮质增生；分泌 ALD的异位肿瘤。 • 继发性ALD增多：充血性心力衰竭、肾病综合征、腹水性肝硬化、 Bartter综合征、肾血管性高血压、肾素瘤和利尿剂的使用等。特 点是肾素活性升高，AⅡ和醛固酮分泌增多，临床表现为浮肿， 高血压和低血钾等。
• ACTH是脊椎动物脑垂体分泌的一种多 肽类激素，它能促进肾上腺皮质的组织 增生及皮质激素的生成和分泌。受下丘 脑分泌的CRH直接调控。 • ACTH呈现日节律波动，入睡后分泌逐 渐减少，午夜最低，随后又逐渐增多， 起床前进入分泌高峰，白天维持在较低 水平，入睡时再减少。由于ACTH分泌 的日节律波动，促糖皮质激素的分泌也 出现相应的波动。
• 降低：1.原发性或继发性肾上腺皮质功能减退者如：阿狄森氏
病、肾素腺结核、肾上腺切除。 • 2.垂体前叶功能低下等。
• 库欣综合征又称皮质醇增多症，以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外 貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴异常提示疾病
高血压5项化验
检验科 陈明星
高血压
• 定义：在未使用抗高血压药的情况下，非同日3次 测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg,可诊断为高血压。根据高血压升高水平， 又进一步将高血压分为1级、2级和3级。 • 高血压是导致冠心病、心肌梗死、脑卒中、肾功能 不全的重要危险因素，致残、致死率高。 • 根据2014 年一项调查显示，我国高血压患病率为 [1] 29.6% 。 • 高血压分为病因不明的原发性高血压和有明确且独 立病因的继发性高血压。
促肾上腺皮质激素
降低 升高 升高
原发性皮质醇增多症 （库欣综合征）
继发性皮质醇增多症 （垂体瘤或异位瘤，库欣氏病）
皮质醇
继发性低皮质醇症 原发性低皮质醇症 降低 （垂体瘤，席汉综合征） （阿狄森氏病，纳尔逊氏综合症）
西蒙－席汉综合征（西蒙病）也称为垂体前叶机能减退症，是多种病因所致腺垂体激素分泌不足，继发性腺、 甲状腺、肾上腺皮质功能低下所呈现的临床征群。不良的刺激如受寒、感染、低血糖、低盐、多饮水等均可 导致病情加重或昏迷. Nelson综合征是由于在治疗库欣病时进行了双侧肾上腺切除术，或次全切术后残留组织逐渐萎缩、坏死，失 去功能的患者中发生的，表现为是皮肤黏膜的色素沉着，常见于颜面部、手背、乳晕、腋窝、嘴唇、齿龈、 口腔、外阴、手术瘢痕等处.
样本处理及注意事项
• 刺激实验采血：
• a)卧立位实验（肾素、AII、醛固酮）
• 卧位：平躺过夜或静卧2h以上，清晨未做治疗前采血，并标记。 • 立位：在采集卧位血之后，让患者直立位或步行2h（身体虚弱者可 靠墙，不可以坐），期间禁食禁水，采血并标记。
• b)时间节律实验（ACTH、Cortisol）
高血压5项
• 促肾上腺皮质激素 ACTH（Adreno-cortico-tropic-hormone） • 皮质醇 COR（Cortisol） • 肾素 Ren（Renin） • 血管紧张素II AII（Angiotensin II） • 醛固酮 ALD（Aldosterone）
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）
醛固酮 ALD
• 肾上腺皮质球状带细胞合成分泌，盐皮质激素。作用于远曲小管 和皮质集合管，保纳排钾，作用于髓质集合管，促进氢的排泌， 酸化尿液。 • 当细胞外液容量下降-球旁细胞分泌肾素-醛固酮分泌-吸钠，吸水细胞外液容量升高 • 反之，当细胞外液容量增多--醛固酮分泌减少-吸钠，吸水减少-细 胞外液容量减少 • 血钠低，血钾高时也可刺激醛固酮分泌。
皮质醇 COR
• COR水平昼夜变化，最高水平出现在早晨，最低水平出现在午夜 或入睡后3-5小时。而新生儿没有这种变化，在出生后2个星期到9 个月之间开始这种昼夜变化。 • COR水平变化通常和不正常的ACTH水平，抑郁，心里应激相关， 还包括一些应激因素如低血糖、疾病、发热、创伤、手术、疼痛、 强体力活动和极端温度。怀孕和雌激素治疗可以显著提高皮质醇 的水平。
促肾上腺皮质激素检测的临床意义
• 1肾上腺皮质肿瘤患者血皮质醇增高，而血ACTH水平极低。 • 2垂体依赖性皮质醇增多症，ACTH常轻度升高； • 3异位ACTH综合症：ACTH含量明显增高，见于恶性肿瘤； • 鉴别肾上腺皮质功能不全： • a原发性肾上腺皮质功能减低和先天性肾上腺皮质增生，ACTH含 量高; • b下丘脑或腺垂体功能减低所致继发性肾上腺功能不全，则ACTH 含量下降。
醛固酮ALD检测临床意义
• ALD降低的情况： • 1肾上腺皮质机能减退，如阿狄森氏病。 • 2服用某些药物，如心得安、甲基多巴、利 血平、可乐定、甘草和肝素以及过多输入盐 水等情况可抑制醛固酮分泌。 • 3先天性原发性醛固酮减少症、选择性醛固 酮减少症。
• 阿狄森氏病：原发性肾上腺皮质功能减退症，肾上腺皮质功能低下引起的一种全身性疾病， 表现为血压低，全身乏力，皮肤及黏膜色素沉着等
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
循环系统中肾素主要来自肾脏，它是由肾近球细胞合成和分泌的一种酸 性蛋白酶，经肾静脉进入血液循环，以启动RAS的链式反应。当各种原 因引起的肾血流灌注减少时，肾素分泌就增多；当血浆中Na+浓度降低 时，肾素分泌也增加。过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统是产生 高血压的原因之一。
肾素 Ren
• 由肾小球旁器、球旁细胞释放的一种蛋白水 解酶。肾素释放受多方面因素调节，当动脉 血压降低，循环血量减少时，激活了管壁的 牵张感受器，促进了球旁细胞释放肾素。 • 肾素经肾静脉进入血液，催化血管紧张素原 转变成AⅠ，在血管紧张素转化酶（存在于 血液和肺组织中）作用下降解为AⅡ，再被 氨基肽酶水解为AⅢ。AⅡ和AⅢ的生物活性 较强，后者在血中浓度较低，故以AⅡ的生 物活性最强。
促肾上腺皮质激素检测的临床意义
• ACTH增高可见于原发性肾上腺功能减退症、异位ACTH综合征、 库欣病、Nelson综合征、先天性肾上腺皮质增生症、遗传性肾上 腺皮质对ACTH不反应综合征、周期性ACTH、ADH分泌增多征、其 他（手术、创伤、休克、低血糖等均可使ACTH分泌增多）。 • ACTH降低可见于垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质腺瘤或癌、单 纯性ACTH缺乏综合征，医源性ACTH减少等。
样本处理及注意事项
• 注意事项： • 常用降压药对RAAS系统有影响，如
因素 β-受体阻滞剂
对醛固酮水 平的影响 ↓
对肾素水平 的影响 ↓↓
α-2受体激动剂（可乐 定、α-甲基多巴） 非甾体抗炎药
排钾利尿剂 保钾利尿剂
血管紧张素转化酶抑制 剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂
↓ ↓
→↑ ↑ ↓ ↓ →↓ ↓
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
• 通过对血容量和外周阻力的控制，调 节人体血压、水和点解质的平衡，来 维持机体内环境恒定。当血压降低时， 肾脏开始分泌肾素，肾素可以使血管 紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ（AⅠ） AⅠ在血管紧张素转化酶的作用下生 成AⅡ。AⅡ使血管收缩，血压升高， 同时作为效应分子刺激醛固酮的释放， 醛固酮有保纳排钾的作用，能引起血 压升高。