• 主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远 端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血 压甚高而下肢低。
• 其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂 停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如 甘草、NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可导致 高血压。
库欣综合征
• 诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖 皮质类固醇分泌过多,并且常伴不同程度的 盐皮质激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、 高血压(占80% ) 、糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并) 、多血质、皮肤紫纹、性功 能障碍、骨质疏松(占70% )、肾结石等,少数 人有血钾偏低。 • 早期柯兴氏征常无上述表现。 • 定性诊断: (1) 24 h尿皮质醇( F) :高于正常 2～3倍才有意义。若正常则可以排除库欣综 合征。( 2)血F (上午8～12时) :有无昼夜节律。
浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之
前，应该停用以下药物：
• 停用6周: 安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用)
停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)
停用 1 周:
低血钾；
夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；
阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股
动脉等搏动减弱或不能触及；
夜间打鼾、呼吸暂停者
大约有 5% 的高血压有其发病原因，这 一般称之为“继发性高血压”（ secondary hypertension）。
郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）81
原发性醛固酮增多症（简称原醛）： 通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺 增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有 低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺CT 或 MRI。但也有原醛无低血钾或无高血压 者。
嗜铬细胞瘤
• 肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑鉴 别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿 茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、腹 痛腹泻等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。


药物治疗反应
甘草制剂、类固醇激素及

避孕药服用史

月经/发育史
继发性高血压相关体格检查

立卧位血压
四肢脉搏、血压

血管杂音


心率及心脏杂音
腱反射
体形、面容、面色
及末梢温度


第二性征
眼底检查

皮肤、毛发、毛细
血管

面/下肢浮肿
继发性高血压的筛查
• 血常规、尿常规
• 电解质、肝功、肾功 • 眼底 • 双肾B超 • 心电图、心脏彩超
例1. 肥胖与高血压
1
肾上腺外的嗜铬细胞瘤
患者 女 40岁，无高血压家族史，近来 常有发作性血压升高。平时BP130/90mmHg， 无其它体征，血生化检查均在正常范围， 测 24hr 尿，VMA （香草基苯乙醇酸）和儿 茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能， 腹部 CT 见腹后壁有一肿物（如图），同位 素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图）， 而肾上腺正常。用 α 和 β 阻滞剂可控制血压。 手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如 图）。
• 约1 /2为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发 性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP) > 130 mmHg,表现为 急进型高血压 • 诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。 常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留 24 h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感性低于 CA.
腹部CT显示腹后壁有一肿物
同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位
前 后 位
后 前 位
手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤
如何筛查继发性高血压？
1
继发性高血压相关病史

家族史

多汗、心悸、面色苍白史


发病的时间
血压的水平


肾脏病史
贫血

高血压的类型（持续/
阵发） 发生高血压的时间 夜尿增多/周期性麻痹
1
Diagram
高血压
原发 or
继发
Y—相关因素？
• • • •
那些情况应考虑继发性高血压的可能 继发性高血压的不同类型 实验室检查的意义 怀疑继发性高血压时检查项目和流程
以下情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者
无家族史 高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。 血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性
强 调
• 血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺 CT： • 注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素， FK506等用药史； • 注意有无睡眠呼吸暂停。 • 建议查甲功；肥胖者应查皮质醇； • 建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺
影响RAS系统的药物和激素
许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血
665 95.3% 2.4 1.0 — 0.1
1000 92.1% 5.6 0.7 — 0.3
3783
柯兴综合征嗜铬细胞瘤 口服 Nhomakorabea孕药0.2
0.2 ？ —
—
— —
0.2
— 0.2
0.1
0.2 0.8
0.1
0.1 1.0
各种继发性高血压及其特点
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：
①血压或双肾大小明显不对称； ②上腹部或肾区听到杂音。 ③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症 状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者 15%~25%伴有肾动脉狭窄。 ④用ACEI肾功迅速恶化。
作者、报告年份 Gifford1969 例数 N=4339 原发性高血压 慢性肾脏疾病 肾血管疾病 主动脉缩窄 原发性醛固酮 89% 5 4 1 0.5
Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等
689 94% 4 1 0.1 0.1 94% 5 0.2 0.2 —
继发性高血压常见的原因
1.慢性肾实质性疾病 2.原发性醛固酮增多症 3.肾血管性疾病 4.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖 5.药物导致或与药物相关 6.长期应用皮质激素或柯兴氏病 7.嗜铬细胞瘤 8.主动脉缩窄 9.甲状腺或甲状旁腺疾病 10.Page 肾
各种病因高血压的诊断频率（%）