✓Renes等观察了20例在全麻复合连续肌间沟臂丛阻滞下行肩部手术其最低有效阻 滞药量和阻滞后肺功能改变。
✓起始0.75%起始有效药量定为6ml，如果成功或失败，则在下一个病人减少或增 加1ml。手术结束后2小时开始持续注射6ml/h0.2%罗哌卡因。 ✓用肺测定仪测定肺功能，用超声测定膈肌活动。 ✓结果：肌间沟阻滞50%有效最低药量为2.9ml，95%有效最低药量为3.6ml，肺功 能测定和膈肌运动在手术结束后2小时无明显改变，而持续注射22小时后明显降低 。
针刺的损害＋局麻药的毒性=加重神经损 伤
神经鞘内注射引起神经缺血，可加重高浓 度局麻药和血管收缩剂的神经毒性作用
如何避免和减少？
➢尚没有一种方法可以完全避免 ➢早期发现至关重要——超声 ✓ Bigeleisen记录了72例神经内注药 ，观察到只要注入2～3ml局麻药神 经就会明显膨胀，而其中只有50%的 病人出现了疼痛麻木等刺激征，因而 认为神经刺激征不是可靠的神经内注 药的反映。
神经损伤——严重的并发症
Neurological Complications After Regional Anesthesia:Contemporary Estimates of Risk
Richard Brull, MD, FRCPC
总体发生率
臂丛阻滞 肌间沟 2.84
锁骨上 0.03
腋路 1.48 肱骨中段 0.02
目前正热的一些阻滞
➢腹横筋膜阻滞 ➢髂筋膜阻滞
腹横筋膜阻滞
➢将局麻药注射在腹内斜肌和腹横肌的筋膜层，为腹壁提供良好的镇痛 ➢最早由Rafi在2001年提出 ➢适应症 ✓术后镇痛，特别适用于硬膜外不可行的患者 ✓复合使用，减少术中全麻药的用量 ✓用于小儿、老年患者的下腹壁、腹股沟手术（如疝手术）
解剖
一个专门研究神经内注射的研究
Chan VW,Brull R,McCartney CJ,et al.An ultrasonographic and histological study of intraneural injection and electrical stimulation in pigs. Anesth Analg, 2007,104:1281–1284.
P＜0.01 NA
10309例PNB中发生20例神经损伤
有一例发生永久性神经损伤，其余 在2~25周内恢复
神经损伤原因
外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只 有50-100ul,也可以产生神经内压.当超过毛 细血管内压达10min即可导致神经缺血。
神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、 血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起 神经缺血。
腰丛阻滞 腰大肌 0.19 股神经 0.34
骶神经阻滞 坐骨神经 0.41 腘窝部 0.24
CI低值
1.33 0
0.52 0
0.02 0.04
0.02 0.1
CI高值
Q值
5.98 0.42 4.11 0.09
P＜ 0.01 NA
P＜0.01 NS
1.93 2.81
P＜0.05 P＜0.01
9.96 0.61
局麻药发展
➢可卡因 ➢普鲁卡因 ➢利多卡因 ➢甲哌卡因 ➢苯丙卡因 ➢布比卡因 ➢罗哌卡因
1860年Nieman 1905年Einhorn 1943年Lofgren和Lundguist 1956年 1960年 1963年
神经阻滞优势
➢生理机能、血流动力学稳定，更适合术后早期 功能恢复和康复 ➢ASA3-4级接受四肢、下腹部手术病人增加 ➢连续、便捷、良好的术后镇痛 ➢节约医疗费用，医保的需要
缩短时间的研究——主要聚焦在超声
Compared with dual nerve stimulation,ultrasound guidance shortens the time for infraclavicular block performance.
➢103例在锁骨下臂丛阻滞下行手外科手术 ➢超声组和神经刺激组：在操作完成后20分钟用针刺法测试桡神经、尺神经、正中 神经、肌皮神经支配区域，感觉消失为阻滞成功，比较两组的操作时间、可以开始 手术比例、并发症。 ➢结果：超声组阻滞时间5分钟，较神经刺激组10.5分钟明显缩短（P<0.001），超 声组85%可以开始手术高于神经刺激组65%（P=0.04），操作时异感（6%）低于 神经刺激组（45%）（P<0.001），两组一周后并发症无差别。
并发症
➢腹腔内注射 ➢腹腔脏器损伤：肠内血肿、脾挫伤、肝挫伤 ➢血管损伤
髂筋膜阻滞
➢腰丛阻滞的一种改良做法， 在腹股沟韧带下方，髂筋膜与 阔筋膜组成的间隙，股神经、 股外侧皮神经、闭孔神经均在 此间隙内穿出。 ➢1989年，Delens等首次用于 临床 ➢适应症 ✓髋、大腿、膝部手术后镇痛 ✓下肢创伤患者急救与镇痛 ✓辅助麻醉
Pain Med,2006,31:445–450.
➢在超声引导下行臂丛神经阻滞，针尖接近神经时，≤0.5mA电流刺激仅致 42%的肌肉颤动，但无论是否有肌颤，给予0.5%布比卡因30ml15min后阻 滞效果相似，而术中阻滞效果均很完善。
Sinha SK,Abrams JH,Weller RS.Ultrasound-guided interscalene needle placement produces successful anesthesia regardless of motor stimulation above or below 0.5 mA.Anesth Analg,2007,105:848–852.
提示
➢传统的盲穿法不仅成功率不高，也有可能当因找不到异感多次穿刺而导 致神经损伤 ➢神经刺激器下阻滞神经以≤0.5mA来判断针尖位置的合理性也值得怀疑 ➢超声也有问题，问题在于培训和使用，能否准确地看到针尖是关键
总体来说，超声是趋势，尤其解剖变异、体表标志不清的病人，而且， 使危险的阻滞变得安全，如锁骨上、锁骨下臂丛神经阻滞
➢发现和神经刺激器相比，对神经内注药超声有明显的预示作用，而神经 刺激器电流的变化并不能预示。 ➢还发现，神经膨胀主要是在神经束膜外发生。 这也解释了为什么严重的、持久的神经损伤并不多见
建议
➢尽量配备超声 ➢盲穿或神经刺激器时，即使注药时病人没有感觉，也一定要注意针尖的 压力，缓慢注射 ➢尽量使用短斜面穿刺针
Bigeleisen PE.Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury.Anesthesiology,2006,105:779–783.
二、局麻药的扩散——阻滞效果的条件
➢神经刺激器引导行锁骨下臂丛神经阻 滞，分为桡神经刺激组和正中神经刺激 组，发现桡组成功率为100%，正中组为 81%，使用超声评估发现成功率高的关 键在于局麻药扩散至腋动脉的后外侧， 而失败的原因则是因为局麻药仅仅滞留 于腋动脉表面。
➢在锁骨下臂丛神经阻滞中比较超声引 导和神经刺激器引导下的麻醉效果，使 用超声引导使局麻药呈U型包绕臂丛神 经，麻醉效果完善率为92%，明显高于 神经刺激诱导出肌肉颤动的72%。
四、减少局麻药的使用
局麻药使用原则：以最少的剂量、最小的浓度达到最大的效果
减少局麻药的必要性——以臂丛麻醉为例
Brull R,McCartney CJL,Sawyer RJ,et al.The indications and applications of interscalene brachial plexus block for surgery about the shoulder.Acute Pain, 2004,6:57-77.
✓Harper等在超声下分别阻滞桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经，观察效果完 善时最低有效局麻药剂量。
✓发现各神经需要量分别是桡神经3.42ml、尺神经2.58ml、正中神经2.75ml、肌皮 神经2.30ml。
五、操作时间和起效时间——神经阻滞的软肋
操作时间和起效时间过长的后果 ➢病人满意度下降 ➢组织损伤 ➢周转时间延长 ➢接受度下降
操作方法一
➢盲穿法——双次突破法 ➢首先找到Petit三角（背阔肌、腹 外斜肌和髂嵴形成的三角），然 后在髂嵴头端、腋中线后侧进针 ，第一次突破腹外斜肌筋膜，第 二次突破腹内斜肌筋膜，进入腹 横肌间隙，注药
操作方法二
➢超声引导法 ➢将超声探头放于侧腹壁，可以清晰看到腹壁三块肌肉和腹横筋膜间 隙，穿刺针磨离开探头一定位置，进针朝向后侧旁边至腹横肌间隙
➢Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituent nerves of the axillary brachial plexus,using ultrasound guidance: a pilot study.
➢臂丛阻滞可导致肺功能明显减退：用力肺活量降低21～34%，用力呼气 量降低17～37%，呼气峰值流速降低15.4%。
关于减少局麻药的研究——递增递减法
➢Minimum effective volume of local anesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at root C7 with assessment of pulmonary function.
➢前腹壁、肌层及腹膜壁层由T6 ～L1前支支配，这些神经在腋中 线发出感觉神经，然后穿入侧腹 壁肌肉，在腹横肌浅面即腹内斜 肌和腹横肌之间的筋膜间隙走行 ，因此理论上说，在此筋膜间隙 注药，可以阻滞腹壁神经。