至施工单位检测调试负责人
监理(建设)单位
施工单位项目专业监理工程师
(建设单位项目专业负责人)签名:专业工长专业质检员施工班组长试验前系统、组件、器具的检查情况和试射方法、程序、过程状态变化等说明：
综合评价结论/备注
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素:
试射消火栓的
位置/编号规范或设计要求的充实
水柱长度(m)试射实测充实水柱长度(m)试射结果 (符合/不符合要求)试射消火栓位置/编号规范或设计要求的充实水柱长度试射实测充实水柱长度(m)试射结果 (符合/不符合要求)
施工依据文件名称及编号
质量验收依据文件名称及编号
检测日期年 月 日年 月 日GD-C5-7123001
分部/子分部/分项
(或系统/子系统)
最小/实际抽样数量相关施工图名称及其图号
消火栓试射试验记录
GD-C4-657
单位(子单位)工程名称
施工单位
检验批编号。