重复接触全身毒性（亚急性/亚慢性/慢性全身毒性）
试验声明
由____________________公司生产的________________，检测编号__________，在进行重复接触全身毒性（亚急性/亚慢性/慢性全身毒性）试验时，按临床最高剂量_____________（单位为 g/kg体重、mL/kg体重或cm2/cm2人体表面积等等）的___倍换算为大鼠/小鼠剂量_____________（单位为 g/kg体重、mL/kg体重或cm2/cm2表面积等等），接触途径为植入/腹腔/静脉/其他适宜途径:__________，接触方式为一次接触/每周7天接触/其他： ，接触周期为_____________。

若测试样品以供试液方式接触，则需要浸提，浸提比例： ，浸提温度： ，浸提时间： ，浸提介质： 。

其他需要说明问题：无/其他： 。

注：本声明采用限度试验（即采用一种适宜的试验样品剂量进行的单剂量组试验，以判定是否存在毒性危害），若采用多个剂量组来判定毒性反应，另外特殊注明。

_________________________公司（盖章）
___年___月___日。