儿童健康体检表
（检查日期年月日个月零天）
体重kg评价（）
身长cm评价（）
营养状况：
眼部异常：（眼位异常）视力：右（）左（）
其它：有无可疑（）
耳部异常（听力障碍其它）：无有
可疑（）
扁桃体异常：
淋巴结异常：
健康：需要观察（心、肺、肝、脾）
牙齿状况
龋齿
ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ
ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ
需治疗的龋齿：
无有（颗）
牙齿清洁度：
清洁一般不洁
牙龈、粘膜：
无异常有（）
咬合畸形：
无需注意（）
Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ项：
预防接种证查验
合格
补种疫苗：
检查单位：
检查者签名：
家长签名：
儿童入托儿所、幼儿园健康检查表
姓名
性别
出生日期
既往
疾病
史
麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核
其他疾病
过敏史
家人邻居有无传染病
发病日期
体格检查
体重
评价
身高
评价
眼
左
耳
左
皮肤
右
右
扁桃体
牙
数目
心肺
腹
龋齿
肝脾
肛门、外生殖器
其它
佝偻病
辅助检查
血红蛋白
肝功能
胸部X光
乙肝表面抗原
其它
医生意见
检查单位
盖章
医生签名
检查日期