儿童入园（所）健康体检表
儿童姓名：
性别
族别
年龄
出生日期
年月日
父亲姓名：
联系电话：
住址：
母亲姓名
联系电话：
住址：
儿童既往病史：
1、先天性心脏病2、3、高热4、哮喘5、其他
体格检查
体重
KG
评价
身长（高）
Cm
评价
头围
胸围
眼
左
正常
视力
左
耳
左
正常
口腔
牙齿数
右正常右右正常鹊齿数头颅
正常
胸廓
无异常
脊椎四肢
无畸形
咽部
无红肿
心肺
正常
肝脾
外生殖器
无畸形
其他
辅助检查
血红蛋白（HB）
丙酮酸转氨酶（alt）
其他
肝功能
正常
两对半
正常
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
检查机构意见：
检查日期：年月日（检查单位盖章）