·综述·2012年10月第9卷第30期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD糖尿病性肝损伤（diabetic liver disease ，DLD ）是指糖尿病引起的肝组织学和功能改变的病变[1]。
近年来，糖尿病合并肝损伤的发病率正逐年提高，据文献报道该病发生率为10%~30%。
糖尿病相关性肝损伤最常见的原因是脂肪肝、高血脂，其他原因依次为胆囊炎、胆石症、糖尿病肾病、酮症酸中毒、糖尿病引起的冠心病、降糖药物、糖尿病非酮症高渗综合征、肝硬化等[2]。
对于糖尿病患者，高血糖可引起糖原在肝脏堆积及肝脏微血管病变，损害肝功，严重者可以导致肝纤维化、肝硬变，另外降糖药物本身也可引起肝损害，而肝功损害又使糖、脂肪代谢紊乱，二者相互影响，形成恶性循环[3]。
这些都将影响到糖尿病的疗效和预后。
而对于非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等患者，糖尿病对其的影响往往不被重视，又由于肝脏代偿功能较强，早期的肝脏损害常常症状不明显，不容易被发现，而当肝损害进展至后期，如肝硬化甚至肝癌，病情往往己经不可逆转。
由于临床上的相关重视不足，国内的既往研究多从糖尿病合并某单一肝病进行临床观察或致病机制探讨，而结合国内外文献对糖尿病合并多种原因引起的肝损伤尚缺少综合论述，现从以下几种常见肝损伤病因入手，就糖尿病在合并肝损伤患者中的危险性进行综述，以期为临床的及时诊疗提供相关依据。
1脂肪肝目前国内外已有大量研究证明，与其他慢性肝病相比，糖尿病与脂肪肝有更为密切的关系。
在糖尿病患者中，脂肪肝并发率相当高，据报道约50%糖尿病患者可合并脂肪肝[4]。
在引起脂肪肝的所有病因中，糖尿病占第3位，仅次于肥胖与饮酒。
在我国糖尿病引起的脂肪肝占非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease ，NAFLD ）比例较大，这主要与糖尿病引起的糖脂代谢紊乱和胰岛素抵抗（IR ）有关。
在临床上，2型糖尿病合并NAFLD 者较不合并NAFLD 者具有更高的中心性肥胖、高血压患病率以及更严重的脂代谢紊乱的特点[5]。
糖尿病合并NAFLD 患者谷酰转肽酶（GGT ）、丙氨酸氨基转移酶（ALT ）水平显著高于非NAFLD 患者，而谷草转氨酶（AST ）水平则无显著差异[6]。
NAFLD 形成机制较复杂，目前认为胰岛素抵抗综合征与NAFLD 密切相关[7]，在NAFLD 的发生、发展中可能起着决定性作用[8]。
糖尿病患者胰岛素相对或绝对不足，长期处于高血糖状态，葡萄糖不能充分利用，过剩的葡萄糖不断刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，肝脏在胰岛素的作用下，合成大量三酰甘油（TG ），肝细胞内脂肪堆积，形成脂肪肝；过多的糖原在肝脏中也以脂质的形式沉积，加速脂肪肝形成。
除此之外，近年研究发现，肝脏是2型糖尿病胰岛素抵抗的关键器官[9]。
胰岛素抵抗发生时胰岛素对脂肪代谢的调节作用减弱[10]，使外周脂肪组织脂解作用加强，血中游离脂肪酸（FFA ）增多，FFA 转化为TG 增多，导致血中TG 浓度增高并进入肝脏。
同时高胰岛素血症患者，肝细胞线粒体内的脂肪酸氧化代谢减弱，TG 在肝细胞内转化为低密度脂蛋白（LDL ）、极低密度脂蛋白（VLDL ）能力减弱，使TG 在肝内进一步蓄积，而肝细胞脂肪转运能力减弱，从而使肝细胞内脂肪堆积形成脂肪肝。
另外，IR 促进了FFA 的氧化，导致氧化应激产生，以氧化应激为主的各种原因造成的炎症和纤维化的形成也是学术界普遍认可的NAFLD 的病因之一[11]。
2病毒性肝炎流行病学研究显示，慢性乙型肝炎病毒（HBV ）、丙型肝炎病毒（HCV ）感染与糖尿病和脂肪肝等疾病密切相关，增加了2型糖尿病的发生风险[12-13]。
而糖尿病患者也更易患病毒性肝炎，患病率为正常人的2~4倍。
研究资料显示，慢性肝炎并发糖尿病患者中的4%为慢性乙型肝炎合并肝源性糖尿病[14]。
这种患者同时有慢性乙型肝炎和糖尿病的临床特征，因此有糖尿病在肝损伤患者中的危险性分析高磊邹志强孙荣玲姜芬周建芹山东省烟台市传染病医院医疗三科，山东烟台264001[摘要]糖尿病合并肝损伤的发病率正逐年提高，后期往往不可逆转，而临床对该病尚重视不足。
本文从糖尿病与脂肪肝、病毒性肝炎、肝纤维化、胆石症及糖尿病酮症酸中毒的关系方面入手，结合国内外研究现状全面阐述了糖尿病在肝损伤患者中的危险性，以期为临床的及时诊疗提供相关依据。
[关键词]糖尿病；肝损伤；病毒性肝炎；肝硬化[中图分类号]R575[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2012）10（c ）-0030-03Risk analysis of diabetes in patients with liver injuryGAO Lei ZOU Zhiqiang SUN Rongling JIANG Fen ZHOU JianqinThe Third Department of Medical Treatment,Yantai Hospital of Infectious Diseases,Shandong Province,Yantai 264001,China[Abstract]The incidence of diabetes combined with liver injury has increased in recent years and the later stage is usually irreversible,however,clinic is not emphasis on this disease.This article summarizes the relations between diabetes and fat -ty liver,viral hepatitis,liver fibrosis,cholelithiasis,DKA,illustrates the risk of diabetes in patients with liver injury com -prehensively combined with current domestic and foreign research status,in order to provide relevant reference for timely clinical diagnosis and treatment.[Key words]Diabetes;Liver injury;Viral hepatitis;Cirrhosis302012年10月第9卷第30期·综述·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报别于单纯慢性乙型肝炎患者，其临床主要特点是胰岛素分泌功能无显著障碍，空腹胰岛素量正常或略高，C 肽多正常，而血糖偏高，所以又称之为“肝源性糖尿病”。
该病的特点是高糖血症、高胰岛素血症，而典型的“三多一少”症状常不明显，微血管病变、神经病变、酮症酸中毒等并发症少见。
有研究表明，慢性丙型肝炎及丙肝肝硬化患者与慢性乙型肝炎及乙肝肝硬化患者相比，前者合并糖尿病的几率明显高于后者[15-16]。
Knobler 等[17]的研究表明，慢性丙型肝炎患者的糖尿病并发率为21%~50%。
Mehta [18]的临床研究显示，8.4%的2型糖尿病及2.1%的1型糖尿病患者为HCV 阳性，其中，40岁以上糖尿病患者感染HCV 的几率更高，是正常人的3倍，其原因可能为胰岛素注射增加了病毒感染的机会，糖尿病患者免疫力低下等。
另据研究结果显示：IR 与病毒性肝炎继发的糖脂代谢紊乱密切相关，并能影响肝纤维化的进展和病毒性肝病抗病毒治疗的疗效[19]。
据报道，50%~80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常的情况，其中，17.5%的慢性病毒性肝炎患者有继发糖尿病发生，而在正常人群中糖尿病发生率仅为0.6%左右。
由此可见，慢性病毒性肝病可能引起胰岛素抵抗，继而引发糖、脂代谢紊乱，而IR 也会随着肝病的发展而进一步加重。
此外，另据报道糖尿病还可能增加肝炎病毒致癌的作用[20]。
3肝硬化糖尿病与肝硬化也密切相关，隐源性肝硬化在糖尿病患者中的发病率是一般人群的4倍，脂肪肝病程5年以上者可发展为肝硬化[21]，继而导致肝功能衰竭而死亡。
且糖尿病是隐源性肝硬化进展及发生癌变的独立危险因素。
Tolman 等[22]研究指出，在糖尿病患者中，终末期肝病的病死率甚至高于心血管疾病，其中，由糖尿病引起的肝脏病变最常见的是NAFLD ，包括非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）。
作为肝硬化的常见诱因，NASH 发展成为肝纤维化的一个重要因素就是糖尿病的高血糖状态[23]。
Jacqueminet 等[24]指出，糖尿病患者有并发NASH 并进一步发展为肝硬化和肝癌的风险。
据一项针对糖尿病患者进行的回顾性研究结果显示，NAFLD 在2型糖尿病肥胖患者中的发病率正逐步升高，并且NAFLD 可能与糖尿病性肝损伤、肝硬化和肝癌的发生有密切关联[25]。
而针对酒精性肝病患者的研究则显示，血糖水平与肝纤维化积分呈正相关[26]。
Ratziu 等[27]报道，在病程相同的情况下，与血糖正常的丙型肝炎患者相比，血糖偏高的丙型肝炎患者发生肝间质纤维化的比例明显更高。
另外，通常认为糖尿病性肝损伤一般经历由脂肪肝到肝纤维化再到肝硬化的病理演变过程，但在对糖尿病大鼠肝脂肪变性研究时发现，纤维染色时已伴有胶原纤维增生，这表明脂肪肝与肝纤维化可能同时发生，且糖尿病持续高血糖状态可能与肝纤维化有密切的关系[28]。
4胆石症研究显示，糖尿患者中胆结石的发病率明显比正常人高，Lieber [29]研究表明，胆石症在糖尿患者中的发病率为30.2%，而在非糖尿患者中的发病率仅为11.6%。
糖尿病患者并发胆石症可能与以下几个因素有关：①糖尿病产生的代谢紊乱导致脂代谢异常。
糖尿病合并胆石症患者TG 、ApoB 、ApoC Ⅱ、ApoC Ⅲ、ApoE 水平明显升高，ApoA 、ApoA2、ApoA/ApoB 、HDL-C/TC 显著下降[30]。
而血清胆固醇、TG 含量与胆汁胆固醇饱和指数成正比[31]，高脂血症易导致胆汁胆固醇过饱和。
因此，糖尿病的高脂血症是是胆石症中较为肯定的危险因素[32]。
②糖尿病患者的胆囊通常因糖尿病并发的广泛血管及自主神经功能障碍而受累，出现体积增大、餐后收缩功能不良等情况，这称为糖尿病性神经源性胆囊。
患者的胆囊出现广泛的微血管病变[33]，引起微血管狭窄，基底板增厚，内皮细胞、周细胞严重变性，可见低电子密度沉着物，而无糖尿病的胆石症患者则没有以上表现。
这些病理改变导致胆汁黏稠度增高，胆汁淤滞，排出受阻，胆囊排空障碍，从而有利于胆汁中的结晶形成，最终导致结石的产生。