气道开放和气管插管术急救医生必须具有熟练的开放气道技术，对不同急诊和危重患者选用有效的方法开放气道。

一、气道开放技术1、基本技术气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。

尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。

在询问患者无正确应答时，提示存在通气不畅；患者出现烦躁不安，提示低氧血症；患者出现淡漠迟钝，提示高碳酸血症；当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻；听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻。

在开放气道过程时，注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。

及时供氧，通过鼻导管或面罩高流量吸氧（10～12L/min），对存在低氧血症的患者，建议使用简易呼吸器供氧，以备气管插管。

基本技术包括颏上抬（chin lift）、下颌关节前推（jaw thrust）、气道吸引（suction）、置口咽管（oropharyngeal airway）、置鼻咽管（nasopharyngeal airway）。

2、过渡开放气道技术包括喉罩通气管（laryngeal mask airway）、双腔通气管（combitube）、食道阻塞管（esophageal obturator airway）。

3、气管插管分为经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）、经口气管插管（orotacheal intubition，OTI）、快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI）等类型。

4、外科技术包括环甲膜穿刺（needle cricothyroidotomy）、环甲膜切开（surgicalcricothyroidotomy）、气管切开（tracheostomy）。

二、气管插管（一）气管插管的适应证及处理原则1、适应证（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。

（2）气道的反射功能消失。

（3）颅内压增高（GCS≤8）。

（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。

2、解剖特点（1）鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。

通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。

放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。

鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。

鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。

成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。

鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。

（2）口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。

悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。

舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。

儿童的会厌较长，质软，位置高。

（3）喉：儿童喉的位置高且前倾。

勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。

环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。

（4）气管：成人气管的平均长度为12～15cm，新生儿为4cm。

右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。

3、气管插管的器械（1）导管：男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8mrn；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3mm。

口插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。

鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24cm，儿童为年龄÷2+15。

8岁以下的儿童使用元气囊（cuff）插管。

（2）喉镜：成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。

类型包括弯镜（maclntosh）、直镜（miller）。

5岁以下的儿童选用直镜。

4、如何预见和处理困难的气管插管（1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。

张口＜2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampati class），部分直视悬雍垂者为M2。

选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。

（2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。

（3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。

（4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。

（5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。

（6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。

下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。

（7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。

由于无法直视声门，行OTI也困难。

对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。

（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。

（9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。

（二）经鼻气管插管（NTI）NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。

抢救创伤患者选用盲目NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。

1、适应证有自主呼吸，需要气管插管的病人。

2、优点不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目NTI；不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者；不仅限于仰卧位，对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可侧卧位行NTI。

3、禁忌证（1）绝对禁忌证：呼吸暂停的病人。

（2）相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。

4、并发症鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、插入食管、鼻窦炎。

导管内径较OTI 为小，增加患者的呼吸功。

5、操作（1）病人的准备：高流量吸氧2min：尽可能向患者解释操作过程，以求患苦的配合；根据病情放置体位，理想的体位是呼吸道轴线成一直线。

（2）鼻腔的准备：选择鼻孔，确保鼻腔畅通；术前用药，即2％利多卡因加1％肾上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，药物起效及持续时间分别为lmin和5min，有高血压或血管病变的患者慎用；用2％利多卡因软膏或石蜡油润滑鼻孔。

（3）导管的准备：选择粗管径的导管，并客用比其内径小0.5～1.0cm的导管；检查导管气囊，并弯曲和润滑导管。

（4）插管：导管的斜面朝向鼻甲，沿着鼻腔基底面缓慢地插入；由导管外端听到呼吸音时，提示导管尖端抵喉咽部，下压环状软骨，再插入4cm；听到连续呼吸音，患者咳嗽并不能讲话时，表明导管插入气管。

插管过程要求手法轻柔，避免多次尝试，导致咽部组织水肿；注意置管的深度。

（5）确定导管位置：注意两侧呼吸音和听诊上腹部；胸部X线定位；动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。

（三）快速气管插管（RSI）给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行OTI。

要求医生掌握其药物的正确使用、外科开放气道技术及呼吸机的使用。

1、适应证开放气道。

2、优点减少胃内容物返流和误吸的并发症；减少颅内压的升高；消除肌肉紧张和痉挛，清晰暴露声门；便于诊治操作，用于气道急症的抢救。

3、相对禁忌证上呼吸道阻塞、上呼吸道畸形、对RSI药物过敏。

4、缺点药物产生不良反应；患者肌肉松弛后而OTI失败，需手术开放气道；由于机肉松弛剂的使用，增加了神经科体检的难度。

5、药物（1）肌肉松弛剂：根据作用原理，分为除极化和非除极化肌肉松弛剂两种。

1）除极化肌肉松弛剂：常用的有氯琥珀胆碱（司可林，SCh）。

A、并发症：a.高钾血症：在增加肌细胞膜对SCh的敏感性的情况下，如颅脑外伤、烧伤、挤压伤、败血症、破伤风及神经肌肉病变数分钟内，血清钾增加5～10mmol/L，导致心脏停搏。

b.增加肌纤维收缩：引起胃内压、眼内压和颅内压升高。

c.心动过缓：由于刺激迷走神经所致，多见于儿童和迷走神经敏感性高的成人。

预防用药为阿托品。

d.组胺释放：导致支气管痉挛、心动过速、皮肤潮红等。

e.恶性高热：见于遗传性骨骼肌疾病，可危及生命，死亡率高达7％。

表现为单侧咬肌痉挛，治疗用药为硝苯呋海因（Dantrolene）1～10mg/kg静脉注射。

f.麻痹延迟：由于重复或过量使用SCh，或先天性或获得性假胆碱酯酶缺乏。

B、禁忌证：a.肾功能障碍、大量输血等高钾血症患者；存在增加肌细胞膜对SCh敏惠性的病情。

b.有恶性高热病史或家族史。

c.假胆碱酪酶缺乏。

C、临床应用：SCh的肌肉松弛作用起效和失效迅速，肌纤维收缩时间维持10～15s，45s～2min肌肉松弛，3～5min呼吸暂停。

成人插管用药剂量为1～1.5mg/kg，静脉注射。

为了拮抗肌纤维收缩，可先用小剂量非除极化肌肉松弛剂（5岁以下的儿童禁用）。

儿童插管用药剂量为1～2mg/kg，静脉注射，预防用药阿托品0．02mg/㎏静脉注射。

成人重复使用SCh前，给予阿托品lmg静脉注射。

5岁以下儿童禁止重复使用SCh．可导致难以恢复的心脏停搏。

2）非除极化肌肉松弛剂：常用的有泮库溴铵（Pancuronium Bromide）、维库溴铵（ve-curonium Bromide）、苯磺阿曲库铵（Atracurium Besilate）。

A、并发症：a.心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）。

b.组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）。

c.麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。

B、拮抗剂：依酚氯铵（Edrophonium Chloride，滕喜龙）、溴新斯的明（Neostigmine Bromide）。

C、临床应用：肌肉松弛作用起效慢（2～3min），维持时间长（20～90min）。

若加大剂量，起效快，维持时间延长。

如泮库溴铵0.1mg/kg静脉注射，2～3min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。

维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，2～3min起效；0.2m8/kg静脉注射，1min起效。

本磺阿曲库铵0.5mg/kg静脉注射，2～3min起效，或1.5mg/kg静脉注射，1min起效。

（2）镇静麻醉剂：1）安定类：咪达唑仑（Midazolam）具有镇静、催眠、肌肉松弛作用，无镇痛作用。

不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降。

用药后1～2min起效，维持20～30min。

剂量为0.1～0.3mg/kg静脉注射。

老人和COPD患者应减少剂量。

2）阿片类：芬太尼（Fentanyl）具有镇静、镇痛作用。

拮抗剂为纳洛酮（Naxolone）。

不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。

可用于低血容量的患者。

2min起效，维持30～50min。

剂量为5～7mcg/kg静脉注射。

老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用。

3）巴比妥类：硫喷妥钠（Thiopental）用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，可降低颅内压和脑代谢。