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3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动 过度或发热）应立即评估；
4、疼痛评分≥5 分时，护士至少每 4 小时评估疼痛 1 次，直至疼痛评估分＜5 分。 特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。
5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛 评估，一般术后 6 小时必须有一次疼痛评估；
护理各类评分表
精品文档 疼痛护理指引
一、疼痛评估工具：数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS） 用 0-10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4 以下为轻度疼痛，4-7 为中度疼痛。7 以上为重度疼痛。
疼痛等级
无痛
轻度疼痛 （不影响睡眠）
形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。
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水肿
轻度
仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹 陷，平复较快。
中度
全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平 复较慢
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重度
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全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗 出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿
评分
0分
1-3 分
临床表现
无痛
安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼 吸时疼痛
1 分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛 2 分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3 分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛
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中度疼痛 （入眠浅）
重度疼痛 （睡眠严重受扰）
4-6 分 7-10 分
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安静平卧有时疼痛，影响睡眠
＜1.0 ＜0.5
(109/L) 血小板 (109/L) 出血
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≥100 99-75 74-50 49-25 ＜25
无
轻微 中度 重度 威胁生命
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心功能分级
心功能分级
特点
病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸
I级
困难、心绞痛等症状
体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可
的手术）
高危疾病
自由活 动
自行使用助行工 具
服用避孕药 2035 岁
头部创伤胸部创 伤
小手术＜30min
溃疡性结肠炎
需要他人协助 服用避孕药 35 岁 以上或激素治疗
脊柱创伤
择期大手术
贫血症包括：镰状 细胞贫血、红细胞 增多症、溶血性贫
血
使用轮椅
怀孕或产褥期
骨盆创伤 急诊大手术：胸部 手术、腹部手术、 泌尿系手术、神经 系统、手术妇科手
评分内容
0
1
评估积分标准
2
3
年龄（岁）
体重指数 （BMI）（体 重 kg/身高 m
10-30 16-19
31-40 20-25
41-50 26-30
51-60 31-40
4
5
6
7
61-70
70 以 上
41 及以上
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²）
活动能力 特殊风险 创伤风险
外科手术（只 选择一个合适
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起 3 级 肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力 4 级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常 5 级 正常肌力
肢体肿胀
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分级 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
皮纹变浅 皮纹消失 出现水泡
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临床表现
注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩 下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓
术
静脉曲张慢性心脏 病
完全卧床
血栓形成
下肢创伤
骨科（腹 部以下）
手术
急性心肌 梗死
恶性肿 瘤
脑血 管疾 病
静脉 栓塞 病史
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二、深静脉血栓风险评估等级
危险等级 低风险 中风险 高风险
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分值范围 ≤10 分 10~14 分 ≥15 分
三、深静脉血栓风险评估时机
2级
下未能触及条索状物
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红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤
3级
下能触及条索状物
肌力的分级
分级
临床表现
0 级 肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】
1 级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】
2级
肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬
II 级
出现上述症状，休息后很快缓解
III 级
体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时 即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解
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IV 级
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不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动 后加重
深静脉血栓高危风险评估指引
一、评估工具：Autar 深静脉血栓形成风险评估表
6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛： ①镇痛治疗方案更改后； ②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后 30 分钟再次评分； ③口服途径给予镇痛药物后 1 小时； ④对于 PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。
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翻转不安，无法入睡，全身大汗，无 法忍受
4 分：安静平卧时有间隙疼痛 5 分：安静平卧时有持续疼痛 6 分：安静平卧时有疼痛较重 7 分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠 8 分：持续疼痛难忍，全身大汗 9 分：剧烈疼痛无法忍受 10 分：最疼痛，生不如死
二、疼痛评估的时机 1、所有入院新患者在入院 8 小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）； 2、患者住院期间首次主诉疼痛时
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骨髓抑制分级
血红蛋白 (g/L) 白细胞
(109/L)
粒细胞
0度
I度
II 度 III 度
≥110 109-95 94-80 79-65
IV 度 ＜65
≥4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0
≥2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-05
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1、高风险人群入院 24H 内，手术后患者即时完成 2、≥15 者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次） 3、＜14 分者每周评估一次
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静脉炎的分级
0级
无临床症状
红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤